Венозная недостаточность на фоне диабета: как избежать рисов и повысить эффективность терапии

М.Е.: Николай Александрович, как сахарный диабет (СД) влияет на прогрессирование хронической венозной недостаточности (ХВН)?

Нужно понимать, что патогенез двух этих состояний может иметь связующую составляющую в виде микроангиопатии, что вероятно приводит к их взаимному отягощению. Интересно, что часть экспертов, эндокринологов рассматривает хроническую венозную недостаточность при СД, как его не специфическое осложнение.

К сожалению, многие врачи-эндокринологи так не считают. Как мне кажется, это связано с недостатком информации среди них.

М.Е.: Какие эндокринные параметры (например, уровень HbA1c) критичны для оценки риска осложнений при сочетанной патологии (СД + варикоз)?

Ключевым параметром прежде всего стоит рассматривать именно гликированный гемоглобин, как показатель компенсации сахарного диабета, возможно вариабельность гликемии в течение суток. Однако, я думаю повышенное АД и возможно нарушение липидного обмена также могут вмешиваться в патогенез ХВБ.

М.Е.: Как оптимизировать лечение пациентов с диабетической нейропатией ( ведь она может маскировать симптомы) и ХВН для предотвращения трофических язв?

В первую очередь нужно компенсировать сахарный диабет и факторы, влияющие на нейропатию и ангиопатию, такие как уже упомянутые дислипидемия, гипертония. Немаловажными в данной ситуации являются: регулярное обследование на предмет полинейропатии (например, использование 10 г монофиламента), других микрососудистых осложнений, таких как диабетическая нефропатия и ретинопатия.

М.Е.: Существуют ли особенности подбора гипогликемической терапии у пациентов с выраженным варикозом?

Специальной, доказанной сахароснижающей терапии с болезнь модифицирующим эффектом направленной на патогенез ХВБ у нас сейчас нет. Тем не менее если речь идет о сахарном диабете 2 типа, то современные группы препаратов, такие как агонисты рГПП-1 (семаглутид, лираглутид и др.), ингибиторы НГЛТ-2 (дапаглифлозин, эмпаглифлозин и др.), могут иметь преимущества перед другими группами.

Например, агонисты рГПП-1 не только являются мощнейшими сахароснижающими лекарственными средствами, по своему эффекту сопоставимые с базальным инсулином, но и позволяют эффективно снижать вес, обладать антиопротективным, антиатеросклеротическим, гипотензивным, антитромботическим эффектами. Также мы понимаем, что если у пациента с сахарным диабетом будет хроническая сердечная недостаточность, то она также может быть утяжелять течение ХВБ, и тут у нас имеются препараты влияющие на течение ХСН и возможно на ХВБ. В данному случае речь идет об иНГЛТ-2.

М.Е.: Какие методы профилактики тромбоэмболических осложнений вы рекомендуете пациентам с СД и варикозом?

Учитывая достаточно высокую распространенность варикозной болезни среди пациентов с сахарным диабетом, лично я рекомендую ежегодный осмотр у флеболога. Но стоит отменить, этот аспект четко не прописан в наших алгоритмах оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом, и не каждый врач поступает также. Наверное, необходимы совместные с флебологами мероприятия, исследования и документы, направленные на просвещение врачей эндокринологов, о важности учета высокой распространённости ХБВ у пациентов с СД.

М.Е.: Как оценивать риски хирургических вмешательств на венах у пациентов с декомпенсированным СД? Стоит ли выполнять открытые вмешательства ?

Любые операции при наличии некомпенсированного сахарного диабета носят риски последующих осложнений, поэтому оптимально максимально достигнуть целевых значений по гликемии перед проведением операции.

М.Е.: Есть ли особенности назначения антикоагулянтов пациентам с СД и венозными тромбозами?

Особый рекомендаций нет, согласно общепризнанным рекомендациям с учетом рисков при сахарном диабете.

М.Е.: Как при диабете эффективно подобрать компрессионную терапию, учитывая нейропатию и возможность повредить кожу?

Тут тоже нет четкого пониманию, о том, что нужно сделать, что уменьшить риски повреждения кожи или как-то усугубить состояние пациента. Со стороны эндокринолога (и не редко других специалистов участвующих в видении пациентов с СД), наверное, повлиять на возможные факторы затрудняющие подбор компрессионной терапии, борьба с отеками н/к не чисто связанными с венозной причиной, например отеками в связи с ХСН, с высокой вероятностью мероприятия направленные на снижение веса, уход за стопами, лечение осложнения СД и его осложнений, устранение анемии, если она имеется. Со стороны флеболога учитывать, тот факт, что пациенты с СД более уязвимая группа, тщательно и индивидуально выбирать компрессионных трикотаж, более тщательно обучать пациента нюансов  компрессионной терапии, возможно, что еще, тут мне сложно сказать.

М.Е.: Какие немедикаментозные методы (диета, ЛФК) наиболее эффективны для профилактики осложнений при сочетанной патологии?

Оптимальными методами немедикаментозного лечения, можно рассмотреть рациональное сбалансированное питание с учетом БЖУ, достаточным количеством клетчатки в рационе, адекватным соотношением растительных и животных жиров, при этом рацион питания должен быть направлен на снижение гликемической нагрузки. Обязателен принцип снижения калоража при наличии избыточной массы тела (прежде всего для пациентов с СД 2 типа). Не редко нужно обеспечить ограничение соли в рационе питания. Правильно подобранная физическая нагрузка усиливает эффективность терапии, при активном участии врача ЛФК.

М.Е.: Николай Александрович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.