Двунаправленный ток крови по перфорантным венам не является физиологической нормой

Чтобы разобраться в этой теме сегодня обозреваем статью « Bidirectional perforators in the lower limb are not physiologically normal: A brief commentary [1] Ранее велись активные споры о том, является ли наличие двунаправленного потока крови в перфорантных венах нормой. Авторы представляют новые доказательства для разрешения этого вопрос.

Большинство перфорантных вен имеют, как минимум, 1 клапан, который способствует оттоку крови из подкожных вен в глубокие. Обратный ток крови считается патологией. Однако имелось предположение о том, что наличие рефлюкса является нормой, потому что он позволяет уравновесить разницу давления между глубокими и подкожными венами нижних конечностей. Но здесь имеется ряд работ, которые доказали, что эта концепция необоснованна [2], и «сцеживание» крови из глубоких вен в подкожные при обычных условиях не происходит.

Представлено несколько исследований, в которых авторы стремились доказать, что обратный ток в перфорантных венах – это нормальное явление. Так, Delis и др. описывали его в 77%  здоровых перфорантных венах у пациентов с ХЗВ. [3] Labropoulos и др. обнаружили двунаправленный поток в 20% компетентных перфорантах у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. У здоровых подобное явление было отмечено в 9%. [4] В нескольких других исследований с более молодыми и здоровыми респондентами двунаправленного тока крови в перфорантах обнаружено не было.

Расхождения в исследованиях прежде всего связаны с различными способами применения компрессионной пробы: на разном уровне от перфорантной вены, позе, продолжительности сжатия и расслабления.  Ручная компрессия одновременно охватывает все вены и обеспечивает первоначальный отток крови от поверхностных вен в глубокие через перфорант. При релаксации может возникнуть обратный ток крови. Если он продолжительный, то это соответсвует несостоятельности клапана. Действие икроножных мышц совершенно иное: сжатие (систола) затрагивает только глубокие вены, приводит к закрытию клапана и возможному кратковременному оттоку или его отсутствию. Последующее расслаблением (диастола) приводит к притоку крови из подкожных вен в глубокие. Продолжительность обратного потока в исследованиях составляла 145–155 мс, что не соответствует понятию патологический рефлюкс. Соответственно это явление не следует рассмтаривать как некомпетентность или двунаправленный поток. 

Также высказано предположение о том, что при проведении УЗДС не всегда удается определить рефлюкс в здоровых перфорантах из-за их маленького диаметра. [5] Ранние анатомические исследования описывали, что в мелких перфорантных венах отсутствуют клапаны. [6] Однако, более поздние работы подтвердили наличие клапанов, часто множественных, во всех перфорантах. [7]

Можно сделать следующие выводы:

1. Рефлюкс не является патологическим, если он кратковременный и происходит в момент закрытия клапана.
2. Рефлюкс является патологическим, если он пролонгирован (> 0,5 мс) и происходит вследствие дисфункции клапана.
3. При оценке рефлюкса в перфорантах информативнее и физиологичнеее использовать пробу тыльного сгибания стопы.
4. Перфоранты без клапанов встречаются очень редко, и, соответственно, они не создают условий для естественного двунаправленного тока крови.
5. Не стоит использовать формулировку «двунаправленного потока крови» в перфорантной вене в качестве описания, потому что обычно это соответствует патологии.

Представление о физиологической необходимости двунаправленного потока в перфорантных венах для уравновешивания  поверхностной и глубокой систем во время ходьбы необоснованно и бесполезно. Доказательств существования таких перфорантов  при отсутствии заболеваний вен недостаточно, чтобы считать их нормальными.

Обсудим базовые аспекты ультразвуковой диагностики вен нижних конечностей на ближайшем эфире  25.06.24. в 19:00.

1. Van Rij AM, Hill BG, Thomas KN. Bidirectional perforators in the lower limb are not physiologically normal: A brief commentary. 2024 Mar;39(2):74-79. doi: 10.1177/02683555231213146. Epub 2023 Nov 3. PMID: 37922319.
2. Neglen P and Raju S. Ambulatory venous pressure revisited. J Vasc Surg 2000; 31(6): 1206–1213.
3. Delis KT, Husmann M, Kalodiki E, et al. In situ hemodynamics of perforating veins in chronic venous insufficiency. J Vasc Surg 2001; 33(4): 773–782
4. Labropoulos N, Mansour MA, Kang SS, et al. New insights into perforator vein incompetence. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18(3): 228–234.
5. Recek C. The hemodynamic impact of the bidirectional flow within calf perforators and conductive veins in varicose vein disease. Journal of Theoretical and Applied Vascular Research 2020; 5(3): 1–6
6. Hadfield JIH. The anatomy of the perforating veins in the leg. Stoke Mandeville Symposium. 1971; 4–11.
7. Van Rij AM, Hill BG and Jones GT. Clarification of the 3D anatomy of the perforating veins using resin casting. American Venous Forum 26th Annual Meeting, New Orleans, USA, 19–22 February 2014.