Исходы длительной терапии ВТЭО: рецидивы и кровотечения в международном проспективном исследовании WHITE

У пациентов с тромбозом глубоких вен или ТЭЛА риск рецидива неодинаков: он зависит от причины и индивидуальных особенностях пациента. Стандартный курс антикоагулянтов — 3–6 месяцев, но дальше начинаются вопросы. Продлённая терапия лучше защищает от нового тромбоза, зато повышает риск кровотечений. Как соблюсти баланс и какой препарат даст максимальную защиту с минимальным риском кровотечений?

На обзоре статья « Recurrences and bleeding during extended treatment of patients with venous thromboembolism: results of the international, prospective, observational WHITE study » (1) авторы которой рассматривают вопрос, как часто случаются рецидивы и кровотечения при разных стратегиях продлённой терапии ВТЭО.

Методы

• Дизайн: международное (Китай, Чехия, Польша, Португалия, Россия, Словакия, Тунис) проспективное наблюдательное исследование.
• 1004 пациента с первым эпизодом ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА из 62 центров.
• Наблюдение не менее 1 года (всего 1044 пациенто-года).
• Основные конечные точки: рецидив ВТЭО, большое кровотечение или клинически значимое некрупное кровотечение.

Ход исследования

• В финальный анализ вошли 715 пациентов (263 пациента меняли терапию во время наблюдения, 24 пациента потеряны для наблюдения, 2 пациента — беременность).
• Решение о продлении терапии принимал лечащий врач.

Назначенные схемы продленной терапии:

• ПОАК – 310 пациентов.
• Сулодексид – 154.
• Антиагреганты – 45.
• АВК – 30.
• НМГ – 11.
• Полная отмена терапии – 165.

Результаты

Общая частота первичных событий: 4,8 на 100 пациенто-лет (50 событий на 1044 пациенто-года), то есть если взять 100 пациентов и наблюдать за ними ровно 1 год, то за это время у 4–5 из них случится первичное событие.

• Рецидивы ВТЭО – 3,8 на 100 пациенто-лет (40 событий).
• Кровотечения – 0,96 на 100 пациенто-лет (5 случаев больших кровотечений и 5 случаев клинически значимых).

Частота рецидивов в зависимости от терапии:

• ПОАК – 4,0 на 100 пациенто-лет.
• Сулодексид – 4,2.
• Антиагреганты – 6,3.
• АВК – 2,2.
• НМГ – 33,3 .
• Полная отмена терапии – 0,8.

Высокая частота событий среди пациентов НМГ объясняется авторами, что НМГ — маркер тяжёлой популяции, часто используется у онкологических пациентов и у пациентов с высоким тромботическим риском без возможности перехода на ПОАК.

Самый низкий риск рецидива — в группе отмены терапии связан с тем, что у этих пациентов был изначально низкий риск рецидива (продленная терапия не использовалась у пациентов с спровоцированным ВТЭО, дистальным тромбозом, полной реканализацией к концу лечения).

Кровотечения

Частота больших и клинически значимых кровотечений в зависимости от терапии:

• ПОАК – большие – 0, значимые – 0,7 на 100 пациенто-лет.
• Сулодексид – большие – 0, значимые – 0.
• Антиагреганты – большие – 1,3, значимые – 0.
• АВК – большие – 0, значимые – 4,1.
• НМГ – большие – 0, значимые – 0.
• Полная отмена терапии – большие – 1,7, значимые – 0.

Авторы предполагают, что большая частота кровотечений в группе без продленной АКТ связано с изначально высокими геморрагическими рисками, что послужило причиной отказа от продления.

Смертность: 32 случая (22 – COVID-19, 5 – рак, 1 – острый инфаркт миокарда, 1 – острая сердечная недостаточность, 3 – неуказанные причины); ни одного случая смерти от тромбоза или кровотечения.

Авторы обнаружили различия между странами по частоте первичных исходов (от 1,7 в России до 9,5 в Польше).

Выводы

• ПОАК — основной инструмент продлённой терапии в реальной практике.
• Отмена терапии возможна безопасно у отобранных пациентов (низкий риск рецидива + высокий риск кровотечения).
• Сулодексид — интересный кандидат для дальнейших РКИ: рецидивы как у ПОАК, кровотечений 0.
• Антиагреганты в продлённой терапии ВТЭО выглядят хуже, чем ожидалось.
• НМГ в продлённой фазе — маркер сложной онкологической популяции, а не выбора лечения.
• Практика сильно различается между странами — стандартизация нужна.

Главные ограничения исследования – наблюдательный дизайн, малые группы, исключение почти 30% пациентов, пандемия COVID-19 и неконтролируемые межстрановые различия.

На предстоящем эфире « Низкие дозы ПОАК или сулодексид: тонкости продлённой антикоагулянтной терапии » поговорим, кто из пациентов должен рассматриваться кандидатом на продленную терапию, и как этот этап сделать безопасным и эффективным.

Список литературы

1. Palareti G, Barinov V, Urbanek T, Cini M, Li YJ, Bouslama K, Matuška J, Mansilha A, Madaric J, Sokurenko GY, Andreozzi GM; WHITE study group. Recurrences and bleeding during extended treatment of patients with venous thromboembolism: results of the international, prospective, observational WHITE study. Int Angiol. 2023 Feb;42(1):37-44. doi: 10.23736/S0392-9590.22.04970-7. Epub 2023 Jan 30. PMID: 36714910.