Низкие дозы ПОАК или сулодексид: тонкости продлённой антикоагулянтной терапии

Продленная антикоагулянтная терапия – всегда игра в «Сапера» — тонкий баланс между профилактикой повторного случая ВТЭО и риском кровотечения. Обсуждаем тонкости продленной антикоагулянтной терапии вместе с к.м.н., вице-президентом АФР Илюхиным Евгением Аркадьевичем!

Продленная антикоагулянтная терапия (АКТ): пероральные антикоагулянты (ПОАК), антагонисты витамина К (АВК), сулодексид? Как сделать верный выбор?

Сулодексид относится к антитромботическим средствам, группе гепарина.

Сулодексид в дозе 500 ЛЕ х 2 р/сут снижает риск рецидива ВТЭО в 2 раза, не повышая риск кровотечения (в сравнении с плацебо)[1].

Сулодексид лучше ПОАК, АВК и аспирина в снижении риска[2]:

• больших и клинически значимых кровотечений;
• смерти от ТГВ, ТЭЛА, инфарктов и инсультов;
• смерти от любой причины.

Выбор препарата и фаза АКТ:

• Начальная (до 21 дня): ПОАК повышенная доза;
• Основная (3 мес): ПОАК лечебная доза;
• Основная (+3 мес, всего 6 мес): ПОАК лечебная доза ИЛИ Сулодексид;
• Продленная (+ 6 мес, всего 12 мес): ПОАК редуцированная доза ИЛИ Сулодексид.

Алгоритм решения о продлении АКТ сегодня:

1. Определяем длительность АКТ по провоцирующему фактору;
2. Ограничиваем («обрезаем») длительность АКТ риском кровотечения.

Точка принятия решения – 3 месяца:

• Постоянная большая провокация — бессрочная АКТ;
• Временная большая провокация — стоп АКТ, возможна альтернатива;
• Временная малая провокация ИЛИ неспровоцированный тромбоз:

1. Высокий риск кровотечения: стоп АКТ, возможна альтернатива;
2. Не высокий риск кровотечения: продлить АКТ.

При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от ПОАК рекомендуется применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки[3].

• Сулодексид в рамках продленной терапии ВТЭО .. следует использовать … не ранее, чем через 3 месяца терапии антикоагулянтами.
• Сулодексид — альтернатива для продленной тромбопрофилактики у пациентов с противопоказаниями к ПОАК/АВК ИЛИ высоким риском кровотечений.

Что такое «высокий риск кровотечений»:

• Бессрочная АКТ рассматривается при низком риске кровотечения: ≤ 3% в год;
• Бессрочной АКТ нужно избегать при высоком риске кровотечения: > 3% в год.

Различия в противопоказаниях:

• Противопоказания к Сулодексиду:
  — Аллергия на сулодексид или другие компоненты препарата;
  — Геморрагический диатез или состояния с пониженной свертываемостью крови;

• Противопоказания к Апиксабану:
  — Язвенная болезнь ЖКТ активная или недавнее обострение;
  — Наличие злокачественного новообразования с высоким риском кровотечения;
  — Недавнее повреждение головного или спинного мозга или недавняя операция на них или органе зрения;
  — Недавний геморрагический инсульт;
  — Установленное или подозреваемое варикозное расширение вен пищевода;
  — Артериовенозные мальформация;
  — Аневризмы сосудов;
  — Выраженные изменения внутриспинальных или внутримозговых сосудов.

Алгоритм принятия решений в рамках продленной АКТ:

3 месяца:

• Низкий риск ВТЭО: Сулодексид;
• Не низкий риск ВТЭО, не высокий риск кровотечения: Апиксабан;
• Не низкий риск ВТЭО, высокий риск кровотечения (переход на редуцированные дозы Апиксабана невозможен):
  — высокий риск ВТЭО (рак, рецидив ТГВ, АФС) – Апиксабан;
  — средний риск рецидива ВТЭО – Сулодексид.

6+ месяцев:

• Низкий риск ВТЭО: Сулодексид;
• Не низкий риск ВТЭО, не высокий риск кровотечения: Апиксабан;
• Не низкий риск ВТЭО, высокий риск кровотечения:
  — высокий риск ВТЭО (рак, рецидив ТГВ, АФС) – редуцированные дозы Апиксабана;
  — средний риск рецидива ВТЭО – редуцированные дозы Апиксабана (см. противопоказания) ИЛИ Сулодексид.

Вывод:

• Для продленной антитромботической терапии (АТТ):
• редуцированные дозы Апиксабана сильнее;
• Сулодексид мягче;
• Сулодексид не подходит при крайне высоком риске рТГВ;
• Апиксабан имеет много ограничений нормативно.
• Это определяет выбор в конкретной клинической ситуации!

Спасибо за интерес к нашему проекту!
Если Вы хотите чувствовать себя уверено даже в самых сложных клинических ситуациях – оставайтесь с нами!

———-

[1] Circulation. 2015 Nov 17;132(20):1891-7 Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized Double.Rlied placaho.Contralled Trial

[2] CO + СМА, 2020 г., эффективность и безопасность средств продленной АТТ
18 РКИ, 7 наблюдательных. PMID: 32355907

[3] КР АФР 2025 «Тромбоз глубоких вен конечностей»