Сравнение одномоментной склеротерапии и лазерной абляции притоков после стволовой ЭВЛК

Сегодня на обзоре статья о сравнении одномоментной ЭВЛК(ствола и притоков) и ЭВЛК+склеротерапии A Comparison of Concomitant Tributary Laser Ablation and Foam Sclerotherapy in Patients Undergoing Truncal Endovenous Laser Ablation for Lower Limb Varicose Veins (Ji-Chang Wang, Yan Li, Guang-Yue Li, Yi Xiao, Wei-Ming Li, Qiang Ma, Jian-Lin Liu, and Shao-Ying Lu)  [1].

Исследование проводилось с 2020 по 2015 гг, в нем приняло участие 418 пациентов. 72% участники были классифицированы как С3-С4 по CEAP. 

Критерии включения:

• возраст 18-75 лет
• С2-С6 по CEAP
• клапанная несостоятельность БПВ, подтвержденная временем рефлюкса более 1 с 
• диаметр варикозных вен менее 15 мм

Критерии исключения:

• любое предыдущее лечение варикозной болезни на этой же конечности
• вторичное варикозное расширение подкожных вен
• диаметр варикозных вен более 15 мм
• абсолютные противопоказания к общей или спинномозговой анестезии (вмешательства выполнялись под наркозом)

Методика вмешательства

У всех пациентов было одновременно выполнено устранение стволового рефлюкса посредством ЭВЛК, а так же удаление варикозно-расширенных притоков. В первой группе была выполнена ЭВЛК и лазерная абляция доступных притоков, в другой  — притоки устранялись исключительно методом склеротерапии. В ходе процедуры использовался лазерный аппарат 810 нм (Diomed, Кембридж, Великобритания; 1-секундный импульс, 1-секундный интервал). Параметры лазерной абляции БПВ — 14 Вт, притоки диаметром более 1,5 мм — 8 Вт. Средняя LEED 82 Дж/см. 

Для склеротерапии использовался 3% р-р Полидоканола (нет данных о разведении препарата). Пенную форму готовили по методике Тессари. Суммарный объем вводимого препарата не превышал 10 мл.

Непосредственно после вмешательства конечность бандажировали на 48 ч, после делали перевязку. Далее течение 4-х недель было рекомендовано носить компрессионный чулок 1 CCL. Контрольные осмотры проводились на 3-сутки, через 4 недели и 6 месяцев. Помимо визуальной оценки и УЗДС вен, фотофиксации, терапевтический результат оценивали по опросникам качества жизни AVVQ, EQ-5D, числовая рейтинговая шкала (NRS) для оценки боли (Оценка NRS от 0 до 10 характеризует интенсивность боли, где 0 означает отсутствие боли, а 10 — самую сильную боль)

Результаты исследования

Резидуальный варикоз

Пациенты в группе ЭВЛК+склеротерапия имели значительно большее количество и длину обработанных притоков, чем в другой группе. Через 6 месяцев в группе ЭВЛК+склеротерапия был значительно меньший процент (4,9%) пациентов с видимыми остаточными варикозными венами, нуждающихся в дополнительной склеротерапиии, чем в группе только ЭВЛК (21,6%). Подавляющему большинству пациентов (95,3%) после 6-месячного наблюдения была выполнена склеротерапия вторым этапом. Среднее количество остаточных варикозных узлов составило 2,3 в группе изолированной ЭВЛК, 1,4 — ЭВЛК+склеротерапия (P < 0,01). Диаметр остаточных остаточных варикозных вен так же был меньше в группе комбинированного лечения.

Качество жизни

Показатели AVVQ и EQ-5D оценивались через 4 недели и 6 месяцев после операции. Никаких существенных различий между группами перед вмешательством не наблюдалось. У пациентов в обеих группах показатели EQ-5D увеличились через 4 недели, но показатели AVVQ в группе ЭВЛК снизились более значимо, чем при ЭВЛК+склеротерапия (в оригинальном тексте почему-то указано наоборот, хотя график указывает именно так).  При оценке через 6 месяцев после процедуры в группе ЭВЛК+склеротерапия наблюдался более низкий показатель AVVQ (P < 0,05) и высокий показатель EQ-5D (P < 0,05).

Оценка боли

Пациенты в группе ЭВЛК+склеротерапия сообщили о значительно более сильной послеоперационной боли, чем пациенты в группе ЭВЛК (2,14 против 0,23; P <0,001) только через 4 недели после процедуры. На 3-е сутки и через 6 месяцев показатели были сопоставимо низкие.

Осложнения

Серьезных нежелательных явлений, включая послеоперационный тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии, за время исследования не возникло ни в одной из групп. Через 4 недели частота стойких экхимозов, пигментации и местного уплотнения была значительно выше в группе ЭВЛК+склеротерапия, чем в группе только ЭВЛК. Через 6 месяцев частота локальных уплотнений и пигментации была значительно выше в группе ЭВЛК+склеротерапия (9,3%), чем в группе только ЭВЛК (6,2%).

В ходе этого исследования пациенты в группе ЭВЛК+склеротерапия через 6 месяцев имели более высокое качество жизни, к тому же такие пациенты в меньшей степени нуждались в проведении дополнительного вмешательства по устранению варикозных притоков. В недавнем РКИ (AVULS [2]) одновременная минифлебэктомия притоков с абляцией БПВ привела к улучшению клинических результатов и снижению потребности в поэтапной процедуре. Результаты данного исследования указывают на техническую возможность, безопасность и эффективность одномоментной ЭВЛК и склеротерапи. 

Через 4 недели после вмешательства ухудшение качества жизни по  AVVQ в группе ЭВЛК+склеротерапия связано с появлением парастезий, локальной индурации, поверхностных флебитов и экхимозов. Эти осложнения непосредственно связаны со склеротерапией. Так же именно они и являются причиной увеличения болевых ощущений в этой группе исследования.

В группе ЭВЛК+склеротерапия наблюдалось меньше остаточных притоков через 6 мес. Устранение притоков с помощью склеротерапии значительно легче и дешевле, чем с помощью лазера. Не через всякий приток можно провести световод. А с помощью склеротерапии можно устранить любой приток на любом этапе лечения. 

После обычной ЭВЛК часто выполняется удаление остаточных варикозных притоков. Впрочем, не всем пациентам необходима поэтапная склеротерапия или минифлебэктомия, поскольку нестволовые варикозные вены могут подвергаться “самоустранению” за счет отсутствия венозного рефлюкса в БПВ или МПВ [3]. Однако чрезвычайно сложно спрогнозировать самопроизвольную облитерацию варикозно-расширенных притоков. Кроме того, пациенты всегда придают большое значение косметическому эффекту непосредственно после операции. 

Результаты этого исследования показывают, что как одновременная ЭВЛК + склеротерапия притоков, так и ЭВЛК ствола и притоков являются перспективными, технически выполнимыми и безопасными подходами к лечению, которые могут улучшить качество жизни и снизить частоту повторных вмешательств у пациентов с варикозным расширением вен. Одномоментная склеротерапия притоков экономически более выгодна, чем притоковое ЭВЛК, а также предпочтительнее в целях одновременного устранения нестволового варикозного расширения вен и раннего улучшения качества жизни.

Я скорее приверженец отсроченного устранения несостоятельных притоков, если собираюсь убирать их с помощью склеротерапии, а минифлебэктомию сочетаю в один день с ЭВЛК. Это я объясняю так: ориентируясь на небольшой свой опыт и опыт других коллег, я замечала, что в некоторых случаях после основной операции наблюдается значимое уменьшение притоков, что перестает доставлять косметический дискомфорт пациенту. Это позволяет уменьшить траты пациента на вмешательство, и добиться желаемого результата уже после основной операции. Все мы помним, что склеротерапия имеет ряд осложнений, долгое время доставляющая дискомфорт пациенту. Поэтому этап склеротерапии оставшихся вен я оставляю на обсуждение уже после ЭВЛК,  предварительно обсудив с пациентом и оценив косметический результат проведенной операции.

Уверена, что у всех из нас разное мнение на этот счет. Давайте же обсудим эту тему на предстоящем эфире Одномоментная операция против изолированной ЭВЛО, отсроченной минифлебэктомии и склеротерапии

Литература

1. A Comparison of Concomitant Tributary Laser Ablation and Foam Sclerotherapy in Patients Undergoing Truncal Endovenous Laser Ablation for Lower Limb Varicose Veins Wang, Ji-Chang et al. Journal of Vascular and Interventional Radiology, Volume 29, Issue 6, 781 — 789
2. Lane TR, Kelleher D, Shepherd AC, Franklin IJ, Davies AH. Ambulatory varicosity avulsion later or synchronized (AVULS): a randomized clinical trial. Ann Surg 2015; 261:654–661.
3. Welch HJ. Endovenous ablation of the great saphenous vein may avert phlebectomy for branch varicose veins. J Vasc Surg 2006; 44: 601–605.