Одномоментная операция против изолированной ЭВЛО, отсроченной минифлебэктомии и склеротерапии

Каждый из нас в своей практике сталкивается с необходимостью хирургического лечения варикоза. Однако, тактика выполнения операции — одномоментное или отсроченное устранение вертикального и горизонтального рефлюкса — у каждого из нас своя. Обе технологии имеют свои плюсы и минусы и для врача, и для пациента. Предлагаем посчитать достоинства и недостатки каждого из возможных вариантов вместе с нашими уважаемыми спикерами — Манджикян Овсепом Петросовичем и Мурзиной Еленой Леонидовной.

Задачи хирургии варикозной болезни:

• устранение патологического вертикального и/или горизонтального рефлюкса;
• устранение варикозно измененных подкожных вен.

Рекомендуем в дополнение ознакомиться с мероприятиями «Противопоказания к хирургии варикозной болезни», «От понимания лазера к осознанной ЭВЛК», «ЭВЛК против РЧО, в поисках «золотого стандарта»».

NB! Ни один из перечисленных элементов не является обязательным (например, возможно изолированное удаление варикозно расширенных вен или, напротив, изолированная термооблитерация магистральных подкожных вен без вмешательства на притоках).

Согласно Клиническим рекомендациям «Варикозное расширение вен нижних конечностей», 2021[1]: Рекомендуется дополнять термооблитерацию БПВ или МПВ флебэктомией варикозно измененных притоков у пациентов с ХЗВ.
Комментарий: удалять притоки можно одномоментно с магистральной веной или отсрочено спустя несколько месяцев.

Выбор метода устранения горизонтального рефлюкса

1. Склеротерапия

• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения варикозно измененных вен у пациентов с ХЗВ;
• Рекомендуется использование пенной склеротерапии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей;
• Выполнение склеротерапии рекомендуется для устранения резидуальных варикозных вен после ранее выполненного вмешательства у пациентов с ХЗВ;
• Склеротерапия рекомендуется для устранения несостоятельных перфорантных вен, служащих источником рефлюкса, у пациентов с ХЗВ.

Ограничения склеротерапии:

• Не рекомендуется использовать жидкую или пенную склеротерапию (абсолютные противопоказания) при наличии известной аллергии на склерозант, при остром тромбозе глубоких вен и/или тромбоэмболии легочной артерии, при наличии локального инфекционного процесса в зоне предполагаемой инъекции или генерализованной инфекции, при длительном постельном режиме или иммобилизации;
• Не рекомендуется использовать пенную склеротерапию (абсолютное противопоказание) при наличии инструментально подтвержденного сброса крови справа налево (открытое овальное окно);
• Не рекомендуется рутинно использовать жидкую или пенную склеротерапию при беременности, лактации, при тяжелых формах облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, при наличии декомпенсированной хронической патологии, при наличии высокого индивидуального риска ВТЭО (эпизоды
  гиперкоагуляции), при остром тромбозе подкожных вен.

Возможные осложнения:

• Реканализация склерозированных притоков;
• Тромбофлебит;
• Гиперпигментация;
• Меттинг;
• Некроз кожи;
• ТГВ;
• ТЭЛА;
• Аллергические реакции.

2. Минифлебэктомия

• Рекомендуется удаление варикозно измененных подкожных вен у пациентов с ХЗВ С2-С6:
• Рекомендуется выполнение минифлебэктомии у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей.

Ограничения минифлебэктомии:

• Рекомендуется относить к осложнениям открытых вмешательств у пациентов с XЗВ повреждения нервов и магистральных сосудов, ВТЭО, инфекционные осложнения, лимфоррею;
• Не рекомендуется специально лечение по поводу гематом в зоне удаления варикозно расширенных подкожных вен;
• Не рекомендуется пункция в зоне острого воспалительного процесса кожи и мягких тканей у пациентов с XЗВ;
• Рекомендовано выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления трофической язвы консервативными методами.

Возможные осложнения

• Гематомы;
• Экхимозы;
• Локальное воспаление тканей;
• Послеоперационная невралгия;
• Кровотечения;
• Тромбофлебит;
• ТГВ.

NB! Комбинация микропенной склеротерапии (МПСТ) с минифлебэктомией способна повысить эффективность и снизить количество осложнений[2].

• МПСТ в сочетании с минифлебэктомией может обеспечить дополнительные преимущества в виде уменьшения объема и травматичности мини-флебэктомии, частоты рецидива, количества подкожных гематом и экхимозов.
• Необходимо продолжить исследования в данном направлении для получения убедительных данных преимуществ комбинированного метода.

Согласно рекомендациям ESVS:

• склеротерапия и минифлебэктомия притоковых вен после облитерации стволовых вен являются равнозначными;
• у пациентов с рецидивом варикозного расширения вен нижних конечностей рекомендуется использовать как склеротерапию, так и минифлебэктомию.

NB! Таким образом, одномоментное устранение варикозно измененных вен демонстрирует лучшие результаты, чем разделение вмешательства на этапы. Однако есть данные об успешной изолированной облитерации с последующей спонтанной редукцией варикозных притоков.

Отсроченное или одномоментное устранение горизонтального рефлюкса:

Изолированное устранение вертикального рефлюкса возможно:

• При отсутствии косметического запроса со стороны пациента;
• Наличии выраженной сопутствующей патологии, С4-С6 стадии ХВН

Сочетанное выполнение:

• Наличие косметического запроса;
• Большой объем варикозно расширенных притоков;
• Перенесенный тромбофлебит ВРВ;
• Устранение ВРВ, которые «питают» зону трофики или кровотечения.

NB!

• Комбинированное лечение приводит к улучшению краткосрочных и эквивалентным долгосрочным результатам для пациентов;
• От 30% до 60% пациентам в конечном итоге потребуется устранение варикозно расширенных притоков в отсроченном порядке после выполнения ЭВЛК;
• При анатомически распространенном варикозе данный показатель может увеличиться до 80%;
• Нет увеличения времени восстановления или роста осложнений при комбинированном лечении;
• Тактика должна быть согласована с пациентом.

Преимущества отсроченного удаления притоковых вен:

• Уменьшение травматичности для пациента;
• Уменьшение трудоемкости лечения для хирурга;
• Снижение стоимости лечения.

NB! На сегодняшний день недостаточно данных для выделения группы пациентов, которым данная тактика вмешательства была бы предпочтительна.

Более подробно ознакомиться с различными подходами по устранению притоковых вен Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.
Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим их Лекторам.
___________________________

[1] Клинические рекомендации – Варикозное расширение вен нижних конечностей – 2021-2022-2023 (22.09.2021)

[2] Данелян Б.А., Манджикян О.П., Адырхаев З.А., Сапелкин С.В., Исаев А.М. Сочетанная микропенная склеротерапия с мини-флебэктомией как оптимальный метод лечения варикозно расширенных притоков после эндовенозной лазерной коагуляции. Амбулаторная хирургия. 2022;19(2):22-28. https://doi.org/10.21518/1995-1477-2022-19-2-22-28