Срочная хирургия в сравнении с антикоагулянтами в лечении тромбофлебита варикозно-расширенных вен

Чтобы подробнее разобраться в этом вопросе, сегодня обсуждаем статью молдавских хирургов Urgent surgery versus anticoagulation for treatment of superficial vein thrombosis in patients with varicose veins» « [1].

В проспективном наблюдательном когортном исследовании 2022 года приняли участие 190 пациентов (195 конечностей) с варикотромбофлебитом нижних конечностей.

Все пациенты были старше 18 лет, с первым эпизодом тромбофлебита, подтвержденным результатами УЗДС (присутствовали пациенты с низким/средним/высоким риском перехода тромба на глубокие вены).

Критерии исключения:

• ТГВ (ипсилатеральный/контрлатеральный);
• Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен;
• ТФПВ, связанный с лечением варикозного расширения вен (ЭВЛК, РЧО);
• Прием любых антикоагулянтов в течении 48 часов.

Пациенты были разделены на 2 группы. Рандомизация отсутствовала. Пациентам была предоставлена информация о каждом методе лечения, после чего пациенты совместно с врачом принимали решение о медикаментозном лечении или операции.

1 группа (85 пациентов) – выполнена срочная операция (кроссэктомия, кроссэктомия+стриппинг или термооблитерация). После операции пациенты получали низкомолекулярные гепарины от 3 до 6 дней [2].

2 группа (105 пациентов, 110 конечностей (пациенты с двухсторонним ТФПВ попали в эту группу)) – назначена антикоагулянтная терапия (ривароксабан 10 мг или НМГ в промежуточной или лечебной дозе, либо НФГ с переходом на ривароксабан, либо НМГ с переходом на ривароксабан в течение 20-35 дней).

Случаев перехода с антикоагулянтной терапии на хирургическое лечение не было. Компрессионная терапия была назначена пациентам обеих групп.

Пациенты наблюдались в течение 6 месяцев с контрольными осмотрами через 2 недели, 1 месяц, 3 и 6 месяцев.

Первичная конечная точка: прогрессирование или рецидив ТФПВ, развитие ТГВ или ТЭЛА.

Вторичная конечная точка: раневые осложнения (гематомы, инфекции, некроз кожи), гемморагические осложнения, смертность, общая удовлетворенность пациентов [3].

В ходе исследования были получены следующие результаты:

Первичная конечная точка:

1 группа: 9/85 пациентов (10,5%) с осложнениями:
— 8 пациентов с бессимптомным ТГВ;
— 1 пациент с симптоматическим ТГВ.

2 группа: 6/110 пациентов (5,4%) с осложнениями:
— 3 пациента с прогрессированием ТФПВ;
— 2 пациента с рецидивом ТФПВ;
— 1 пациент с бессимптомным ТГВ.

Вторичная конечная точка:

1 группа: 6/85 пациентов (7%) с раневыми осложнениями после операции.
2 группа: 6/110 пациентов (5,71%) с геморрагическими осложнениями.

Удовлетворенность лечения была ниже в группе хирургического лечения, чем в группе антикоагулянтов (18,7 +/- 1,3 против 19,2 +/- 1,4).

В ходе исследования авторы пришли к выводам, что срочное хирургическое вмешательство не приводит к уменьшению рисков ВТЭО. Поэтому окончательный выбор лечения остается на усмотрение лечащего врача и пациента.

В настоящее время очень мало исследований, сравнивающих хирургическое лечение с консервативной терапией при лечении пациентов с ТФПВ. В данном исследовании авторами получены четкие выводы.
Однако, исследование имеет очень много ограничений, ведь группы пациентов крайне неоднородны. Нет четкого протокола оперативного лечения, пациентам выполнялись как открытые, так и эндоваскулярные операции, кому-то под спинальной анестезией, а кому-то под местной. В группе антикоагулянтной терапии единого протокола также не было. Использовались различные препараты в различной дозировке.

Поэтому требуются дополнительный исследования с тщательным отбором пациентов, рандомизацией и четкими протоколами лечения.

Подробнее лечение тромбоза поверхностных вен обсудим на ближайшем эфире 04.06.2024 в 19:00 по Мск!  

1. Casian D, Bzovii F, Culiuc V, Gutu E. Urgent surgery versus anticoagulation for treatment of superficial vein thrombosis in patients with varicose veins. Vasa. 2022 May;51(3):174-181. doi: 10.1024/0301-1526/a001000. Epub 2022 Apr 14. PMID: 35418255.
2. Lohr JM, McDevitt DT, Lutter KS, Roedersheimer LR, Sampson MG. Operative management of greater saphenous thrombophlebitis involving the saphenofemoral junction. Am J Surg. 1992;164:269–75.
3. Eveillard M, Delbos V, Cambuzat D, Enon B, Picquet J, JolyGuillou ML. Surgical-site infections following varicose vein surgery according to a continuous series of 408 interventions in a teaching hospital. Pathol Biol. 2011;59:37–42.