Тромбоз поверхностных вен, обновленные рекомендации

Запланированная программа

Маркин С.М. Лечение тромбоза поверхностных вен 2024: взгляд профессионального сообщества

Илюхин Е.А. Обновленные алгоритмы лечения тромбоза поверхностных вен

Маркин С.М. Компрессионный трикотаж при ТПВ безальтернативен?

Шаламов М.Е. Дискуссия. Ответы на вопросы

Анонс мероприятия

Клинические рекомендации обновляются регулярно. Совсем недавно опубликованный документ по лечению тромбоза поверхностных вен (утвержден Министерством Здравоохранения, 2021) уже претерпел ряд изменений, которые необходимо разобрать, обсудить возможности применения в практике.

В рамках эфира мы обсудим общие вопросы ТПВ и факторы его возникновения, тонкости современной диагностики и правильность оформления диагноза, роль медикаментозной и немедикаментозной терапии в лечении. Специальные рекомендации для особых групп пациентов, в т.ч. беременных и онкобольных .

Участвуйте и получайте ценную информацию, помогающую улучшить результаты лечения пациентов.

Так как дата публикации этого видео младше трех месяцев, то для его просмотра следует быть авторизованным и иметь платную подписку.
Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Конспект мероприятия

Чтобы посмотреть КОНСПЕКТ МЕРОПРИЯТИЯ следует быть авторизованным и иметь платную подписку. Приобретайте платную подписку для доступа ко всем материалам и функциям сайта.
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.

Каждый врач в своей деятельности при назначении лечения должен руководствоваться Клиническими рекомендациями. Сегодня предлагаем рассмотреть обновленные Клинические рекомендации по тромбозу поверхностных вен*. А поможет нам узнать, что нового, Вице-президент АФР Илюхин Евгений Аркадьевич.

*КР АФР «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов».
ID: 3_2023. Утверждены (голосование ИС N°60 16.12.2023).

ТФПВ: что указать в диагнозе

Обязательно:
— стадия ТФПВ (острый, стихающий, стихший, посттромботические изменения);
— степень риска перехода тромба на глубокие вены (низкий, умеренный, высокий).

Желательно:
— локализация;
— поражены варикозно измененные или неварикозные вены;
— вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (БПВ, МПВ, ПДПВ);
— проксимальная граница поражения;
— имеется ли переход в глубокую венозную систему:
— какова длительность существования ТПВ;
— состояние просвета вен в зоне поражения: полная, неполная реканализация или отсутствие реканализации.

Стадии ТФПВ:

— Острый (0-7 суток)
— Стихающий (1-3 недели)
— Стихший (>3 недель) – нет симптомов, нет воспаления, но риск повторного тромбоза повышен! Может потребоваться АКТ.
— Посттромботические изменения (>45 суток) – нет воспаления! АКТ не требуется.

NB! Разделение на указанные выше стадии носит условный характер.

Решение о том, на какой стадии находится заболевание, принимает лечащий специалист с учетом выраженности и динамики воспаления у данного пациента.

Степень риска перехода тромба на глубокие вены
— Низкий (крупные вены не затронуты; тромбоз только варикозных притоков сафенных вен);
— Умеренный (тромбоз сафенной вены, >3 см от соустья, перфорант выше уровня фасции);
— Высокий (тромбоз сафенной вены  3см и менее от соустья; тромбоз притоков на расстоянии менее 3-х см от соустья, перфорант ниже уровня фасции).

Тактика противотромботической терапии

1.Низкий риск: необходимость в АКТ определяется клиницистом.

2.Умеренный риск: АКТ 45 дней НМГ (промежуточные дозировки — 50-75% от сут. дозы), Фондапаринуксом 2,5/сут или Ривароксабаном 10мг (Off — label).

NB!

Парнапарин натрия (Флюксум) — единственный НМГ, имеющий показание ТПВ в инструкции к применению. Данный препарат превосходит другие НМГ по гомогенности молекулярной массы и имеет наибольший период полувыведения. Для Парнапарина (Флюксум) в клинических рекомендациях указано, что режим максимальной эффективности терапии ТПВ отличается от официальной инструкции, в приложении даны оба варианта дозирования.

Назначение других препаратов группы НМГ осуществляется врачом Off — label

Ривароксабан в соответствии с инструкцией не имеет показаний к применению лечение ТПВ, его назначение возможно в соответствии с Клиническими рекомендациями Off — label

3.Высокий риск перехода — по схеме ТГВ

Соответственно, возможно назначение не только НМГ в лечебных дозах, но и любого препарата группы НОАК в лечебных дозировках.

NB!

Все препараты группы ПОАК в соответствии с инструкцией не имеют показаний к применению лечение ТПВ, их назначение возможно в соответствии с Клиническими рекомендациями Off — label

Не стоит забывать, что компрессионная терапия наряду с лекарственными средствами системного и местного действия является основой назначений специалистов для лечения ТПВ.

Клинические рекомендации предусматривают использование эластической компрессии в стадию острого и стихающего ТФПВ вне зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены с целью ускорения реканализации тромбированных поверхностных вен.
Лекарственные средства местного действия теряют свою актуальность.

Тактика противотромботической терапии у онкопациентов

Верхние конечности:

— при расстоянии от верхушки тромба до подмышечной вены < 3 см – высокий риск перехода тромба на глубокие вены – тактика как при ТГВ, то есть АКТ 3 месяца лечебными дозами;
— при расстоянии от верхушки тромба до подмышечной вены > 3 см – средний риск перехода тромба на глубокие вены – АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками;
— при расположении тромба в пределах предплечья – низкий риск – возможна АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками.
Подчеркнем, что в стадию стихшего ТФПВ среднего или низкого риска ограничиваемся наблюдением.

Предлагаем к просмотру следующие мероприятия: Продленная АКТ при ТГВ у коморбидных пациентов, Лечение ТГВ, всегда ли достаточна амбулаторная помощь?, Профилактика риска рецидива ТГВ и риски кровотечения: в поисках баланса, Лечение ТГВ: нестандартные случаи,

Нижние конечности:

— высокий риск: аналогично с ТГВ
— умеренный и низкий риск: в стадию стихающего ТПФВ – АКТ 45 дней профилактическими + лечебными дозировками. В стадию стихшего ТФПВ клинические рекомендации призывают только наблюдать пациента, с чем Евгений Аркадьевич не согласен.

Тактика хирургии при ТПВ

Кроссэктомия не останавливает тромботический процесс, а механически препятствует проникновению тромба в глубокие вены. При высоком риске перехода тромба в стадию острого или стихающего ТПВ на глубокие вены выполнение кроссэктомии возможно, но не обязательно, а при умеренном – только при невозможности АКТ.
Термооблитерацию рекомендуется применять в стадию стихающего и стихшего ТПВ умеренного и низкого риска перехода тромба на глубокие вены.

«Полноценное вмешательство по варикозу» — можно выполнять в стадию стихшего ТПВ любого риска.

Алгоритм лечения ТФПВ у беременных

При выявлении острого или стихающего ТПВ:

1.Определить стадию ТПВ (острый, стихающий, стихший);
2.Определить степень риска перехода тромба на глубокую вену (высокий, умеренный, низкий):
3.Определить дозу для «базовой» АКТ и ее длительность (исходя из пунктов 1,2).

По завершении базовой АКТ:

4. Определить наличие факторов риска рецидива ВТЭО по Таблице «Градация факторов риска рецидива ВТЭО во время беременности и в послеродовом периоде»;
5. Выбрать тактику профилактики рецидива ВТ30 в оставшийся срок беременности и на послеродовый период.

При выявлении стихшего ТПВ у беременной выполняются пункты 4,5, минуя 1,2,3.

NB! Беременным противопоказаны ПОАК!

Гипергомоцистеинемия удалена из факторов риска ВТЭО (анализ и основание этого исключения даны в КР «Тромбоз глубоких вен конечностей» 2023 г.) в рекомендациях ACOG 2018 г. и РОАГ 2021 по ВТЭО при беременности, поскольку не была обнаружена связь между ВТЭО и гипергомоцистеинемией как у мужчин, так и у женщин[1].

Удалена рекомендация о рассмотрении сокращения сроков АКТ при умеренном риске и стихании клинической картины:

-Воспаление стихло — а тромботические риски остались.
-По результатам свежего систематического обзора снижение рисков прогрессирования/рецидива ВТЭО при регрессе клинической картины воспаления не было обнаружено1.

Более подробно ознакомиться с тонкостями ведения различной категории пациентов с ТПВ Вы сможете, посмотрев запись мероприятия.

Если у Вас остались вопросы – пишите, мы с удовольствием передадим из Лекторам.
_____________

[1] Ospina-Romero M, Cannegieter SC, den Heijer M, Doggen CJM, Rosendaal FR, Lijfering WM. Hyperhomocysteinemia and Risk of First Venous Thrombosis: The Influence of (Unmeasured) Confounding Factors. Am J Epidemiol. 2018 Jul 1;187(7):1392-1400. doi: 10.1093/aje/kwy004. PMID: 29370361

Авторы конспекта

Стечишина Арина Константиновна
хирург - ординатор, флеболог, СПБ больница РАН, Санкт-Петербург
Специалист проекта "Актуальная флебология - конспект"
Артёмова Анастасия Сергеевна
Врач сердечно-сосудистый хирург, флеболог, Сеть медицинских центров "Династия", ООО Многопрофильный медицинский центр Lahta Clinica, Санкт-Петербург
Здоровье ваших ног - моя работа: лечение варикозного расширения вен, венозных тромбозов и трофических язв с заботой и профессионализмом!
0 0 голоса
Рейтинг поста
Подписаться
Уведомить о
guest

2 комментариев
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии
Введите капчу, чтобы продолжить
2
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу поста (видео и статья)x
Поддержите нас