Вульварный варикоз: диагностика, лечение, профилактика

Сегодня на обзоре статья, посвященная достаточно интимному вопросу Vulvar varicosities: diagnosis, treatment, and prevention (Sergey G Gavrilov) [1]. 

Варикозное расширение вен вульвы встречается у у 22-34% женщин с варикозной болезнью таза и 18-22% у беременных женщин [2]. Вульварный варикоз связан как с рисками возникновения ВТЭО, так и со значительным снижением качества жизни — от эстетических беспокойств до психоэмоциональных и семейных проблем. Анатомический субстрат развития варикозного расширения связана со множественными сплетениями и анастомозами между венами таза и ног. 

В клинике ведомственной хирургии РНИМУ имени Н.И. Пирогова в 2000–2014 гг. обследована и пролечена 101 женщина с варикозной болезнью вульвы (средний возраст 29,6±4,3 года). Пациентки были разделены на две группы: 1-я — 61 женщина с варикозной болезнью таза и расширенными вульварными венами, 2-я — 40 беременных (11-38 нед) с варикозной болезнью вульвы. 

Помимо клинико-гинекологического обследования всем пациенткам 1-ой группы проводилось УЗДС вен таза и нижних конечностей. Участницам 2-ой группы УЗДС вен проводилось только при наличии выраженных болей в промежности для исключения тромботического поражения. 17 небеременным женщинам, которым планировалось хирургическое вмешательство,  после УЗДС была выполнена МСКТ. 

Распространенность

1 группа. В 32% случаев варикозное расширение вульвы было связано с тазовым варикозом. Расширение вульварных вен чаще всего наблюдалось у женщин с двумя и более доношенными беременностями в анамнезе — 91%. Последующие беременности сопровождались более ранним появлением и значительным варикозным расширением вен. 

2 группа. У беременных чаще всего варикозное расширение вульвы возникало на сроке 18-20 недель. У 77,5% женщин это был первый случай. Среди 13 пациенток, у которых было больше одной беременности, 9 сообщили о рецидиве варикозного расширения на сроке 12-14 недель, а 4 сообщили об этом впервые. 

Клинические проявления 

1 группа. Помимо визуального расширения вульварных вен пациентки предъявляли жалобы на тяжесть и жжение в промежности, отек половых губ в конце дня. Варикозное расширение  вен таза ассоциировалось с хронической тазовой болью у 31%, коитальной и посткоитальной болью — 45%, дискомфортом в подчревной области — 60%, нарушениями менструального цикла — 13%.

Интересный момент: женщины, у которых наблюдалось сочетание тазового и вульварного варикоза меньше страдали от симптомов тазового венозного полнокровия. Авторы предполагают, что это связано с уменьшением давления в тазовых венах вследствие дренирования крови в вены промежности; ноцирецпторов в промежностных венах больше чем в глубоких; количество и локализация рецепторов эстрогена и прогестерона в венозной стенке может различаться, что могло бы объяснить избирательное поражение вен таза и промежности во время беременности. 

2 группа. Клинические проявления в этой группе были идентичны первой. У беременных симптомы, связанные с варикозным расширением вульвы, сочетались с симптомами гормонально-индуцированной флебопатии. Варикозная болезнь нижних конечностей наблюдалась у 87% пациенток. Частыми жалобами были зуд и мацерация в области расширенных вен наружных половых органов. У двух пациентов между 28 и 32 неделями появились симптомы поверхностного тромбофлебита. Тазовые боли во время беременности встречаются довольно часто, поэтому они не расценивались как признаки внутритазовой венозной патологии.

Инструментальная диагностика

1 группа.  УЗДС во всех случаях выявило расширенные вены матки и параметрия (5-11 мм). Рефлюкс в эти вены выявлен у 54 пациенток. Расширенные  вены яичников с ретроградным кровотоком были обнаружены у 23 человек. У пациентов с варикозной трансформацией внутритазовых и вульварных вен хроническая тазовая боль чаще возникала при наличии клапанной недостаточности в яичниковых, маточных и параметральных венах — 74%, и только лишь у 10,5% с изолированной дилатацией тазовых венозных сплетений. Но в то же время у 6 женщин с раширенными внутритазовыми венами не было клиники варикозной болезни таза.

2 группа. При УЗДС у 56% пациенток было обнаружено расширение наружной срамной вены с рефлюксом что и послужило основной причиной расширения вен вульвы. В 1 группе это показатель составил всего 4,9 %. Несостоятельность сафено-феморального соустья выявлена у 35% женщин, из них у 9(14) — варикозное расширение вен нижних конечностей. Расширение вен матки и параметрия различной степени наблюдалось у всех пациенток, наблюдавшихся в послеродовом периоде. 

Течение варикозной болезни вульвы у беременных характеризуется полным ее исчезновением в послеродовом периоде у части пациенток. По результатом годового наблюдения за 25 пациентками показало, что расширение вульварных вен сохранялось только у 20%. Как любят говрить гинекологи: «Родишь — и все пройдет».

Также была обнаружена связь с лактационным периодом: чем он был короче, тем быстрее исчезали варикозные вены. 

Лечение 

1 группа Хирургическое вмешательство у пациенток проводилось только при наличии клиники тазового венозного застоя, дилатации и рефлюксе в венах яичников. 11 пациенткам была выполнена внебрюшинная резекция яичниковых вен,  5 —  эндоваскулярная эмболизация металлическими спиралями. 

У 32 пациентов с безболевой формой варикозной болезни вульвы была проведена минифлебэктомия вен промежности. Срок наблюдений после операции составил 8 лет. За это время никаких осложнений или рецидива обнаружено не было.

Склеротерапия вульварных вен, как основной метод лечения, была проведена у 12 пациенток. Критериями выбора были диаметр вены 5-6 мм и отсутсвие связи с крупным внутритазовым притоком. Во всех случаях использовали жидкие формы склерозантов (Фибровейн 0,5%, Этоксисклерол 1%). Больной в положении лежа вводили 1-2 мл склероизрующего средства с последующей ручной компрессией в течение 7 мин. Пациентам рекомендовалось носить плотное эластичное белье с марлевыми или латексными валиками в области варикозных вен в течение последующих 7–10 дней. Только трем пациентам потребовались повторные инъекции. Осложнений после процедуры не наблюдалось. В течение 1-ого года у 10 пациенток отмечен стойкий лечебный и косметический эффект. Рецидив произошел у двоих пациенток спустя 2 мес, вероятно связанный с наступлением беременности.

Так же 38 случайно отобранным пациентам были назначены МОФФ 1000 мг ежедневно в течение 2х месяцев перед операцией. Эта терапия имела положительных эффект в виде уменьшения боли, тяжести и дискомфорта в промежности. 

2 группа. Консервативная терапия является основным способом лечения варикозного расширения вульвы у беременных. Назначение МОФФ в 2 и 3 триместре помогло уменьшить выраженность симптомов. При появлении мацерации и кожного зуда использовали пасту оксида цинка. Для компрессионного лечения использовали плотное эластического белье со специальным латексными валиками. 

Хирургическое лечение потребовалось только одной пациентке, у которой развился тромбофлебит. 

Важным аспектом варикозного расширения вен вульвы является способ родоразрешения. Авторы считают, что это состояние не является противопоказанием к естественным родам, поскольку периоперационные риски при кесаревом сечении превышают риски кровотечения из варикозно-расширенных вен. Значительные расширенные вены влагалища (больше 1 см) можно считать косвенным показанием к КС. 

Варикозное расширение вульварных вен является проблемой многих женщин, манифестирующей чаще всего во время  беременности. Консервативное лечение в виде назначение веноактивных препаратов помогает снизить симптомы венозного застоя, плюс — безопасность приема у беременных. Наличие  специализированного  трикотажа так же помогло бы улучшить качество жизни, к тому же это обеспечило бы адекватную компрессию после склеротерапию. Эмболизация тазовых вен является эффективным способом  устранения и профилактики вульварного варикоза, но требует более тщательного дообследования.

Разбор статьи получился достаточно большим, но каждый аспект мне показался очень важным. Не все в своей амбулаторной практике проводят лечение тазового варикоза, но именно к нам гинекологи отправляют женщин для принятия решений. Обсудим все аспекты «женского варикоза» на следующем эфире Женский вопрос: от флебопатии к промежностному варикозу беременных 

Литература:

1. Gavrilov SG. Vulvar varicosities: diagnosis, treatment, and prevention. Int J Womens Health. 2017 Jun 28;9:463-475. doi: 10.2147/IJWH.S126165. PMID: 28721102; PMCID: PMC5500487.
2. Фасиадис Н. Лечение синдрома застойных явлений в области таза, вызывающего варикозное расширение вен таза и вульвы. Инт Ангиол. 2006 г.; 25 :1–3.