Женский вопрос: от флебопатии к промежностному варикозу беременных

Как часто к Вам на прием приходят женщины с симптомами ХВН? Есть ли нюансы встречаемости, течения и лечения ХВН у женщин по сравнению с мужчинами? На эти вопросы и не только ответили наши уважаемые спикеры – Дженина Ольга Вадимовна и Акулова Анастасия Андреевна.

Согласно исследованиям Vein Consult total, Vein Consult Russia, РФ Спектр, подавляющее большинство пациентов с различными формами варикоза и симптоматикой ХЗВ являются женщинами. Ежегодный прирост встречаемости ХВН у женщин выше и составляет 2,6% по сравнению с мужчинами (1,9%).

Венозные симптомы и варикозная трансформация вен наблюдаются у женщин в 2 раза чаще.

1. Флебопатии – это обратимые симптомы венозного застоя вне видимых изменений венозного русла, провоцируемые эндогенными и экзогенными факторами[1]^,[2]:

• гипотонические;
• гиподинамические;
• физических усилий;
• гормон-ассоциированные (как прием стероидов, так и особенности гормонального статуса: женские половые гормоны обладают вазодилатирующим свойством преимущественно на вены);
• Covid-ассоциированные.

Особенности флебопатии у женщин:

1. Менструальный цикл (МЦ):

— транзиторный рефлюкс (в 54% случаев) во время менструального цикла;
— усиление/появление венозной симптоматики во вторую фазу цикла (так называемый предменструальный синдром: тяжесть, распирание, дискомфорт и судороги в икроножных мышцах

N.B! Если клиническая картина сильно уступает ультразвуковой картине, пересмотрите её в другую фазу цикла!

2. Беременность:

— транзиторный рефлюкс;
— флебопатия беременных:

• чувство тяжести/распирания, тянущие и распирающие боли;
• снижение толерантности к физической и ортостатическим нагрузкаощущение отечности, судороги икроножных мышц по ночам;
• преходящие двусторонние отеки, могут более выражены слева;
• жалобы обычно появляются во 2-й половине беременности.

3. Прием половых стероидов[3], [4], [5]:

-Прием гормональных контрацептивов может сопровождаться появлением венозных симптомов, при этом диаметр венозного сосуда (БВ, БПВ, ЗБВ) и ортостатический градиент диаметра этого сосуда увеличиваются.

Терапия флебопатий у женщин включает:

• коррекцию образа жизни;
• использование компрессионного трикотажа,

А что с веноактивными препаратами?

Согласно единственной публикации по предменструальной флебопатии[6], повторяющиеся курсы микронизированного диосмина 1000мг/сут во 2 фазу МЦ у женщин с предменструальным венозными симптомами снижали интенсивность этих симптомов, а также диаметр БПВ и утренний рефлюкс по БПВ.

Флебопатия беременных:

по данной теме существует ограниченное число публикаций большого срока давности, однако нецелесообразно использование системных венотоников при малой выраженности болевого синдрома, временном действии провоцирующего фактора, а также при эффективности компрессионного трикотажа.

При приеме 600мг диосмина (Флебодиа 600) на фоне продолжающейся гормонотерапии наблюдается уменьшение венозного диаметра и выраженности венозных симптомов по шкале VCCS[7]. Как результат, повышается качество жизни пациента и его приверженность к гормонотерапии/контрацепции.

2. Варикозное расширение вен вульвы является проявлением варикозной болезни таза и пельвиоперинеального рефлюкса. Встречается у 28-35% пациенток с варикозной болезнью таза и у 8-20% беременных.

Причины:
— беременность;
— артериовенозные конфликты;
— аплазия/гипоплазия клапанов тазовых вен.

Варикоз вульвы и беременность

Как правило, наблюдается при повторной беременности, и после родов регрессирует. Однако в 6-8% случаев не регрессирует полностью.
Интересный факт: Концентрация прогестерона к концу беременности возрастает в 250 раз, а начинает снижаться через 8-12 недель после родов[8]!

К тому же, растущие матка и плод вызывают компрессию забрюшинных коллекторов, создавая наибольшее давление к концу беременности, а скорость кровотока в БВ прогрессивно снижается до 50% в III триместре[9].

Диаметр БПВ правой и левой нижних конечностей не отличаются между собой[10]. Окончательную оценку резидуального варикоза следует проводить не ранее 4-6 месяцев после родов или завершения лактационного периода[11].

Симптомы:
— варикозно расширенные вены промежности, половых губ, паховой и лобковой областях;
— тянущая боль по ходу расширенных вен, распирающие боли, тяжесть, ощущение «прилива» при перемене положения тела или к концу дня в данных областях;
— чувство отечности в промежности, отек половых губ;
— зуд (может имитировать генитальный кандидоз, дизурические расстройства).

NB! Cтандартные модели трикотажа не могут обеспечить компрессию в промежности, паховой и лобковой областях.

Венотоники должны быть, прежде всего, безопасны для беременных:
Использование диосминa и МОФФ не повлекло негативного влияния на беременность и состояние ребенка[12].

Флебодиа 600 положительно влияет на субъективные проявления вульварного и промежностного варикоза, не приводя к побочным эффектам, в том числе осложнениям беременности и родов.[13]

Раннее использование диосмина у беременных пациенток с болевым и, возможно, отечным синдромом целесообразно на фоне изолированного вульварного и промежностного варикоза.

На данный момент Детралекс (МОФФ) не может быть использован во время беременности. Возможность применения есть только для Диосмина 600мг (Флебодиа 600).

Склеротерапию во время беременности и лактации проводить нельзя. (IUA).

________________________________-

[1] Kendler M, Haas E. Phlebolymphology,2007, vol. 14-2, p. 74-79

[2] Andreozzi G.M., Signorelli  S,  L Di Pino, S Garozzo, G. Cacciaguerra, A Leone, R Martini: Varicose symptoms without varicose veins: the hypotonic phlebopathy, epidemiology and pathophysiology. The Acireale project. 2000, 48:277-285

[3] Флебопатия как нарушение вязко-упругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на ее клиническое течение при варикозной болезни. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Флеболимфология. 2003; 18: 8-13.

[4] Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии. Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю. Ангиол. и сосуд. хир. 2002; 8 (3): 50-4.

[5] Влияние оральных контрацептивов на магистральных диаметр вен нижних конечностей в ортостазе и их коррекция. Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю., Баженов В.Н. Ангиол. и сосуд. хир. 2008; 1: 75-7

[6] Цуканов И.Т., Николачук Т.В., Ангиол Сосуд Хир. 2020; 26(1): 74-80

[7] Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н.Баженов. российский вестник акушера-гинеколога, 2008, том 8, №1, стр 72-74

[8] Ismail L, Normahani P, Standfield NJ, Jaffer U. A systematic review and meta-analysis of the risk for development of varicose veins in women with a history of pregnancy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.2016:4:4:518-524.

[9] Tyler KH. Physiological skin changes during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015;58:1:119-124

[10] The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system

[11] Pratilas GC, Dinas K. Severe vulvovaginal varicosities in pregnancy. N Engl) Med. 2018;378:22:2123

[12] First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database

[13] Проспективное наблюдательное исследование: симптоматическая системная фармакотерапия болевого с-ма на фоне вульварного и промежнеостного варикоза у беременных. Дженина О.В., богачев В.Ю. и соавт.