Женский вопрос: от флебопатии к промежностному варикозу беременных


Запланированная программа
Маркин С.М. Женские вопросы флебологии: результаты опроса проф. сообщества
Дженина О.В. От флебопатии к промежностному варикозу беременных: клиника, диагностика, лечение.
Акулова А.А. Варикозная болезнь таза — женский вопрос.
Шаламов М.Е. Дискуссия. Ответы на вопросы
Интервью спикера перед мероприятием:
Флебопатии, варикозное расширение вен органов малого таза, промежностный варикоз у беременных: ответы женщины-флеболога.Обзор материалов перед мероприятием:
Вульварный варикоз: диагностика, лечение, профилактикаАнонс мероприятия
Кажется, флебологи уже привыкли, что значительная часть пациентов на приеме и в операционной — женщины.
В то же время есть состояния, характерные в большей степени, а иногда и только милым дамам. В очередном эфире Актуальной Флебологии мы сосредоточим свое внимание на флебопатиях, в которые верят не все, варикозной болезни таза, которая встречается и у мужчин, но ассоциируется исключительно с женским полом, промежностном варикозе беременных (к счастью, у мужчин не замечено).
Конечно, все эти состояния встречались у Ваших пациенток, пришло время освежить знания и разберать основы клиники, диагностики, лечения этих женских вопросов.
Конспект мероприятия
Или получайте ее БЕСПЛАТНО, участвуя в мероприятиях онлайн через наш сайт и проходя опросы перед вебинарами. Для этого нужно зарегистрироваться.
Как часто к Вам на прием приходят женщины с симптомами ХВН? Есть ли нюансы встречаемости, течения и лечения ХВН у женщин по сравнению с мужчинами? На эти вопросы и не только ответили наши уважаемые спикеры – Дженина Ольга Вадимовна и Акулова Анастасия Андреевна.
Согласно исследованиям Vein Consult total, Vein Consult Russia, РФ Спектр, подавляющее большинство пациентов с различными формами варикоза и симптоматикой ХЗВ являются женщинами. Ежегодный прирост встречаемости ХВН у женщин выше и составляет 2,6% по сравнению с мужчинами (1,9%).
Венозные симптомы и варикозная трансформация вен наблюдаются у женщин в 2 раза чаще.
- Флебопатии – это обратимые симптомы венозного застоя вне видимых изменений венозного русла, провоцируемые эндогенными и экзогенными факторами[1],[2]:
- гипотонические;
- гиподинамические;
- физических усилий;
- гормон-ассоциированные (как прием стероидов, так и особенности гормонального статуса: женские половые гормоны обладают вазодилатирующим свойством преимущественно на вены);
- Covid-ассоциированные.
Особенности флебопатии у женщин:
- Менструальный цикл (МЦ):
— транзиторный рефлюкс (в 54% случаев) во время менструального цикла;
— усиление/появление венозной симптоматики во вторую фазу цикла (так называемый предменструальный синдром: тяжесть, распирание, дискомфорт и судороги в икроножных мышцах
N.B! Если клиническая картина сильно уступает ультразвуковой картине, пересмотрите её в другую фазу цикла!
— транзиторный рефлюкс;
— флебопатия беременных:
- чувство тяжести/распирания, тянущие и распирающие боли;
- снижение толерантности к физической и ортостатическим нагрузкаощущение отечности, судороги икроножных мышц по ночам;
- преходящие двусторонние отеки, могут более выражены слева;
- жалобы обычно появляются во 2-й половине беременности.
-Прием гормональных контрацептивов может сопровождаться появлением венозных симптомов, при этом диаметр венозного сосуда (БВ, БПВ, ЗБВ) и ортостатический градиент диаметра этого сосуда увеличиваются.
Терапия флебопатий у женщин включает:
- коррекцию образа жизни;
- использование компрессионного трикотажа,
А что с веноактивными препаратами?
Согласно единственной публикации по предменструальной флебопатии[6], повторяющиеся курсы микронизированного диосмина 1000мг/сут во 2 фазу МЦ у женщин с предменструальным венозными симптомами снижали интенсивность этих симптомов, а также диаметр БПВ и утренний рефлюкс по БПВ.
Флебопатия беременных:
по данной теме существует ограниченное число публикаций большого срока давности, однако нецелесообразно использование системных венотоников при малой выраженности болевого синдрома, временном действии провоцирующего фактора, а также при эффективности компрессионного трикотажа.
При приеме 600мг диосмина (Флебодиа 600) на фоне продолжающейся гормонотерапии наблюдается уменьшение венозного диаметра и выраженности венозных симптомов по шкале VCCS[7]. Как результат, повышается качество жизни пациента и его приверженность к гормонотерапии/контрацепции.
- Варикозное расширение вен вульвы является проявлением варикозной болезни таза и пельвиоперинеального рефлюкса. Встречается у 28-35% пациенток с варикозной болезнью таза и у 8-20% беременных.
Причины:
— беременность;
— артериовенозные конфликты;
— аплазия/гипоплазия клапанов тазовых вен.
Варикоз вульвы и беременность
Как правило, наблюдается при повторной беременности, и после родов регрессирует. Однако в 6-8% случаев не регрессирует полностью.
Интересный факт: Концентрация прогестерона к концу беременности возрастает в 250 раз, а начинает снижаться через 8-12 недель после родов[8]!
К тому же, растущие матка и плод вызывают компрессию забрюшинных коллекторов, создавая наибольшее давление к концу беременности, а скорость кровотока в БВ прогрессивно снижается до 50% в III триместре[9].
Диаметр БПВ правой и левой нижних конечностей не отличаются между собой[10]. Окончательную оценку резидуального варикоза следует проводить не ранее 4-6 месяцев после родов или завершения лактационного периода[11].
Симптомы:
— варикозно расширенные вены промежности, половых губ, паховой и лобковой областях;
— тянущая боль по ходу расширенных вен, распирающие боли, тяжесть, ощущение «прилива» при перемене положения тела или к концу дня в данных областях;
— чувство отечности в промежности, отек половых губ;
— зуд (может имитировать генитальный кандидоз, дизурические расстройства).
NB! Cтандартные модели трикотажа не могут обеспечить компрессию в промежности, паховой и лобковой областях.
Венотоники должны быть, прежде всего, безопасны для беременных:
Использование диосминa и МОФФ не повлекло негативного влияния на беременность и состояние ребенка[12].
Флебодиа 600 положительно влияет на субъективные проявления вульварного и промежностного варикоза, не приводя к побочным эффектам, в том числе осложнениям беременности и родов.[13]
Раннее использование диосмина у беременных пациенток с болевым и, возможно, отечным синдромом целесообразно на фоне изолированного вульварного и промежностного варикоза.
На данный момент Детралекс (МОФФ) не может быть использован во время беременности. Возможность применения есть только для Диосмина 600мг (Флебодиа 600).
Склеротерапию во время беременности и лактации проводить нельзя. (IUA).
________________________________-
[1] Kendler M, Haas E. Phlebolymphology,2007, vol. 14-2, p. 74-79
[2] Andreozzi G.M., Signorelli S, Varicose symptoms without varicose veins: the hypotonic phlebopathy, epidemiology and pathophysiology. The Acireale project. 2000, 48:277-285
[3] Флебопатия как нарушение вязко-упругих свойств стенки вен и факторы, влияющие на ее клиническое течение при варикозной болезни. Цуканов Ю.Т., Цуканов А.Ю. Флеболимфология. 2003; 18: 8-13.
[4] Гормоноиндуцированная флебопатия. Новая проблема современной флебологии. Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю. Ангиол. и сосуд. хир. 2002; 8 (3): 50-4.
[5] Влияние оральных контрацептивов на магистральных диаметр вен нижних конечностей в ортостазе и их коррекция. Цуканов Ю. Т., Цуканов А.Ю., Баженов В.Н. Ангиол. и сосуд. хир. 2008; 1: 75-7
[6] Цуканов И.Т., Николачук Т.В., Ангиол Сосуд Хир. 2020; 26(1): 74-80
[7] Ю.Т. Цуканов, А.Ю. Цуканов, В.Н.Баженов. российский вестник акушера-гинеколога, 2008, том 8, №1, стр 72-74
[8] Ismail L, Normahani P, Standfield NJ, Jaffer U. A systematic review and meta-analysis of the risk for development of varicose veins in women with a history of pregnancy. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord.2016:4:4:518-524.
[9] Tyler KH. Physiological skin changes during pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2015;58:1:119-124
[10] The hemodynamic effects of pregnancy on the lower extremity venous system
[11] Pratilas GC, Dinas K. Severe vulvovaginal varicosities in pregnancy. N Engl) Med. 2018;378:22:2123
[12] First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database
[13] Проспективное наблюдательное исследование: симптоматическая системная фармакотерапия болевого с-ма на фоне вульварного и промежнеостного варикоза у беременных. Дженина О.В., богачев В.Ю. и соавт.