Беременность — зона консервативного лечения хронических заболеваний вен

Каждый специалист, который сталкивался с беременной пациенткой с варикозом, знает, насколько это волнительно: как правильно выстроить тактику лечения, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания, как уменьшить выраженность симптомов, как снизить риск развития ВТЭО?

На эти и многие другие вопросы Вы найдете ответ после просмотра видео-записи мероприятия, а поможет нам в этом Ольга Вадимовна Дженина

Беременность является фактором риска варикозной болезни, так считают 98,1% респондентов.

Способствуют проявлению и прогрессированию варикоза при беременности:

• Гормональный фактор (лежит в основе развития хронических заболеваний вен (ХЗВ) у беременных, ведь первые изменения венозной системы начинаются сразу же после зачатия: под влиянием прогестерона происходит деградация коллагена и эластина венозной стенки);
• Механический фактор (увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), внутрибрюшного давления, компрессия вен таза);
• Соматический анамнез (наследственность, повышение ИМТ, курение);
• Акушерский анамнез (количество предшествующих беременностей, особенности предменструального периода).

В связи с вышеизложенным, 65-70% женщин считают беременность личным триггером для варикозной трансформации.

Особенности течения ХЗВ во время беременности:

• Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей (так называемый «гестационный варикоз», означающий самопроизвольный регресс венозных изменений после родов);
• Варикозное расширение вен малого таза, промежности, гениталий (важно определить грань между физиологической реакцией на беременность и патологией, а также помнить об изолированном поражении вен промежности, вульвы);
• «Венозные» симптомы (жалобы вне органических изменений относят к флебопатии беременных);
• Снижение качества жизни за счет болевого и отечного синдромов;
• Нет доказательств того, что варикозная болезнь негативно влияет на плод;
• Варикозная болезнь нижних конечностей является малым фактором риска перинатального ВТЭО, ВБНК в составе совокупного риска ВТЭ в сочетании с дополнительными факторами может увеличить потребность в антикоагулянтной профилактике во время беременности и в послеродовом периоде;
• Даже при плановом оперативном родоразрешении ВБНК определяет необходимость послеродовой антикоагуляции (НМГ в течение минимум 7-10 дней).

Предлагаем ознакомиться с мероприятиями «Тромбоз глубоких вен у беременных», «Тромбоз поверхностных вен у беременных: тонкости профилактики и лечения».

Лечение

Лечение беременных пациенток с варикозной болезнью сводится к снижению выраженности симптомов ХЗВ и, соответственно, качества жизни, а также профилактике прогрессирования заболевания и развития ВТЭО.

Для более подробного ознакомления с данным разделом предлагаем к просмотру мероприятие «Тонкости флебологического ведения беременных и кормящих».

1. Компрессионный трикотаж

Использование компрессионного трикотажа во время беременности позволяет:

• уменьшить субъективные проявления ХЗВ;
• уменьшить отек;
• уменьшить объем голени;
• уменьшить диаметры основных подкожных вен и рефлюкс по ним;
• при предшествующей варикозной болезни предотвращает прогрессирование класса CEAP.

NB! Компрессионный трикотаж не предотвращает возникновение гестационного варикозного расширения![1]^,[2]

Принципы использования компрессионного трикотажа во время беременности:

• Лучше ежедневно носить гольфы, чем «любоваться чулками в шкафу»;
• Степень компрессии определяется клинической картиной, 18-21 мм.рт.ст. можно использовать в качестве универсального;
• Колготы не оказывают давления на переднюю брюшную стенку, пах, промежность;
• При изолированном вульварном/промежностном варикозе компрессия не эффективна.

2. Флеботропная терапия

Флеботропная терапия во время беременности назначается:

• При невозможности компрессии: болевой и отечный синдромы на фоне варикозного расширения вен промежности, вульвы;
• При недостаточной эффективности компрессии: болевой и отечный синдромы на фоне выраженной варикозной трансформации на нижних конечностях.

Используя любой препарат для беременной, следует оценивать следующие его параметры:

• Безопасность (наиболее часто используются диосмин, гесперидин, троксерутин);[3]
• Эффективность (при приеме Диосмина 600 мг/сут побочных эффектов, в том числе осложнений беременности и родов, за время наблюдения не было отмечено);[4]
• On-label (в инструкции возможность применения во время беременности в настоящее время зарегистрирована только для диосмина 600 мг, то есть Флебодиа 600).

Несмотря на доказанную безопасность применения диосмина в дозировке 600мг/сут у беременных, в настоящее время невозможно использование каких-либо венотоников во время лактации из-за отсутствия данных о проникновении в грудное молоко и возможном действии на ребенка.

3. Хирургическое лечение ВРВ при беременности

• «Больших» исследований по использованию хирургических методов лечения варикоза у беременных нет.
• Любое хирургическое вмешательство во время беременности увеличивает риск перинатального ВТЭ и является транзиторным фактором риска (составляет 3 балла по критериям РОАГ/RCOG) и требует проведения антикоагулянтной профилактики в течение 6 недель. Чтобы разобраться в данной теме, рекомендуем ознакомиться с эфиром «Антикоагулянты и антиагреганты у беременных — что можно и что нельзя».
• При планировании оперативного лечения варикозной болезни у беременной следует оценить риск раннего рецидива варикозной болезни, а также риск для плода и/или течения беременности[5].

Профилактика ХЗВ во время беременности

• Модификация образа жизни (коррекция базовых факторов риска ХЗВ, в том числе массы тела);
• Компрессионный трикотаж (во время беременности решает проблему венозных симптомов, но варикозную трансформацию не предотвращает; при оперативных родах – профилактика ВТЭ)^1,2
• Веноактивные препараты (нет данных по использованию веноактивных препаратов для профилактики ХЗВ ни для беременных, ни для основной популяции).

Подведем итоги:

• женщины имеют гендер-специфичные факторы риска ХЗВ;
• беременность влияет на развитие и проявления XЗВ;
• беременность (репродуктивные планы) влияют на выбор лечебной тактики;
• факт XЗВ влияет на репродуктивные планы и течение беременности;
• есть доказанная эффективность и безопасность диосмина для коррекции проявлений XЗВ во время беременности.

Нерешенные вопросы:

• Есть ли место веноактивным препаратам в предгравидарной подготовке у женщин с варикозной болезнью?
• Насколько «принудительно» следует санировать варикозные вены при планировании беременности?
• За какой период до наступления беременности?
• В каком случае фактором риска ВТЭ могут выступать варикозные вены малого таза?

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору. До встречи на будущих мероприятиях!
_______________________

[1] Compression stockings prophylaxis of emergent varicose veins in pregnancy: a prospective randomised controlled study: E Thaler 1, R. Much. A Much. R. Zimmermann.Phlebologie 2013; 42(06): 301-307, DOl: 10.12687/pleb2149-6-2013

[2] Phlebology: The Journal of Venous Disease: Gradusted compression stockings effects on chronic venous disease signs and symptoms during pregnancy

[3] First epidemiological data for venotonics in pregnancy from the EFEMERIS database
Isabelle Lacroix’, Anna-Belle Beau’, Caroline Hurault-Delarue’, Claire Boullhac’ Dominique Petiot, Christophe Vayssière, Sabine Vidal’. Jean-Louis Montastruc’ and Christine Damase-Michel’

[4] Проспективное наблюдательное исследование: симптоматическая системная фармакотерапия болевого синдрома на фоне вульварного и промежностного варикоза у беременных. Дженина О.В., Богачев В.Ю. и соавт.

[5] Сегментарная флебэктомия у беременных с варикозной болезнью вен нижних конечностей. Кафедра акушерства и гинекологии ВМедА ин. С.М. Кирова, кафедра амбулаторной хирургии ВМедА им СМ. Кирова