Тромбоз глубоких вен у беременных

По результатам проведенного опроса с необходимостью лечения тромбоза глубоких вен (ТГВ) у беременных сталкиваются 75,4% респондентов.

Учитывая высокий риск развития тромбоза во время беременности и в послеродовом периоде, каждый специалист должен понимать, КАК помочь данной категории пациентов. Особенностями ведения пациенток с тромбозом глубоких вен на фоне беременности и лактации поделилась Ольга Вадимовна Дженина.

1. Особенности развития тромбоза глубоких вен при беременности

При сравнении риска ВТЭО в разные периоды фертильного возраста на 10000 женщино-лет, беременность и послеродовый период намного чаще вызывают сосудистые осложнения, чем другие «тромбогенные» состояния [1],[2]

Повышенный риск развития тромбозов при беременности определяется рядом причин:

• изменением гемостаза;
• особенностями гемодинамики в венах нижних конечностях;
• особенностями течения беременности;
• соматическим статусом беременной пациентки.

Рассмотрим каждый из пунктов подробнее:

1. Физиологические особенности системы гемостаза при беременности:

• повышение уровня прокоагулянтов;
• снижение активности естественных антикоагулянтов;
• ослабление фибринолиза.

Система гемостаза при беременности находится в состоянии физиологической активации, это механизм защиты от потенциального кровотечения во время родов и в послеродовом периоде. На фоне этого возможен вариант развития патологической гиперкоагуляции.

2. Особенности гемодинамики при беременности характеризуются

• наличием венозного стаза;
• снижением эластичности венозной стенки;
• невозможностью поддержания постоянного объема венозного сосуда;
• сдавлением вен малого таза увеличенной маткой.

3. Особенности течения беременности. К наиболее опасным в плане риска развития тромбоза относят наличие:

• многоплодной беременности;
• беременности на фоне объемных образований малого таза (кисты, миомы большого размера);
• осложненной беременности (гестозы, синдром гиперстимуляции яичников).

4. Особенности соматического статуса беременной:

• Возраст;
• ИМТ;
• тромбофилии;
• соматические заболевания с прокоагулянтным потенциалом (воспалительные заболевания кишечника, гематологические заболевания и т.д.);
• оперативные вмешательства;
• травмы.

NB! Беременность – очень длительное по времени состояние, а значит и риск ВТЭО меняется на протяжении всей беременности. Так, риск развития ВТЭО в 1 триместре составляет 10,1%, во 2 триместре – 10,4%, в 3 триместре – 28,4%. Первые 6 недель послеродового периода осложняются тромбозами в 49,3% случаев (OR>3,5). В дальнейшем показатели риска ВТЭ снижаются до условной популяционной нормы лишь к 24 неделе после родоразрешения (OR<2).

2. Диагностика тромбоза глубоких вен при беременности

              1. Стертость клинической картины:

• отек + боль + усиление сосудистого рисунка нижней конечности присутствуют в 83% случаев
• остальные 17% могут испытывать боли в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота, области паха, в прямой кишке, тенезмы, дизурию при отсутствии отека (объяснить это можно тем, что в первую очередь поражаются подвздошные вены, затем процесс распространяется дистальнее на глубокие вены нижних конечностей, и пока не произойдет окклюзии крупных магистралей бедра, «классической» триады симптомов не будет), также может отмечаться повышение температуры. К сожалению, данные жалобы вынуждают женщину обращаться к различным узким специалистам, и высока вероятность того, что доктора не заподозрят тромбоз.

NB! Нормально протекающая беременность может давать сходную с ВТЭО симптоматику.

2. Отсутствие вменяемых валидированных шкал (все привычные нам шкалы ТГВ Wells, вероятности ТЭЛА Wells/Geneva не валидированы для беременных).

Разработана шкала LEFT, ориентированная на симптоматику, связанную с поражением левой ноги (так как во время беременности 85% ТГВ имеют левостороннюю локализацию).

NB! Данная шкала не подходит для оценки риска ВТЭО в 1 триместре беременности (так как матка не сильно увеличена), и представляет сомнительную ценность в случае интерна-типа тромбоза.

3. Отсутствие лабораторных методов, позволяющих оценить риск ВТЭО у беременных.

NB! Следует помнить, что коагулограмма нужна для оценки риска кровотечений, а также для оценки потенциальной причины уже свершившегося кровотечения, и гиперкоагуляционный синдром по результатам коагулограммы увидеть нельзя.

Согласно исследованиям, в большинстве случаев вместе с увеличением срока беременности растет и уровень Д-димера, однако четкой связи между сроком беременности и уровнем Д-димера нет.

Ни одно исследование, связанное с изменением гемостаза у беременных, не показало четкие границы нормы для уровня Д-димера. Существуют состояния, которые обусловливают более высокий уровень Д-димера:

• многоплодная беременность;
• осложненная беременность (гестоз, отслойка плаценты);
• мутация FV Leiden;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• использование лечебных и профилактических доз НМГ.

 NB! Повышение уровня Д-димера не говорит достоверно о наличии ТГВ у беременных, а значит не является показанием к назначению АКТ.

Уровень Д-димера 500 нг/мл предложен как консенсусная «cut—off point», при этом результаты когортного исследования показали более высокую чувствительность и специфичность для «cut—off point», а именно 1890 нг/мл, и такая цифра, принятая за условную «cut—off point», может уменьшить количество ненужных инструментальных исследований и ненужных назначений АКТ.[3]

4. Ограничения инструментальных методов.

Ультразвуковое сканирование:

• безопасно для плода и не влияет на течение беременности;
• в III триместре затруднена визуализация подвздошного сегмента и нижней полой вены — данный метод представляет сомнительную диагностическую ценность при изолированном тромбозе подвздошных вен.

Магнитно-резонансная флебография без контраста:

• высокая чувствительность и информативность;
• представляется относительно безопасной, особенно после 12-13 недель;
• ниша применения – изолированный тромбоз подвздошных вен.

Магнитно-резонансная флебография с контрастом:

• гадолиний: недостаточно данных для оценки постнатальной заболеваемости;
• йод: риск врожденного гипотиреоза ниже предполагаемого; «польза для матери превышает риск для плода».

Компьютерная томография:

• радиационные риски для плода, особенно в 1 триместре (для 2-3 триместра лучевая нагрузка менее опасна для плода);
• используются средства на основе йода, но риск врожденного гипотиреоза ниже предполагаемого;
• при применении до 12-13 недели — прерывание беременности по медицинским показаниям.

3. Лечение тромбоза глубоких вен у беременных

Тактические подходы к лечению ТГВ вне беременности и лактации были обсуждены ранее в эфире «Идиопатический тромбоз глубоких вен:как обследовать, как лечить?».

Лечение перинатального тромбоза.

• Консервативное лечение (АКТ и компрессионная терапия).
• Хирургические мероприятия (восстановление проходимости вены и хирургическая профилактика ТЭЛА).

1. Консервативное лечение

1.1 Антикоагулянтная терапия (АКТ) – основа лечения ТГВ.

Цели АКТ:

• Остановить прогрессирование венозного тромбоза;
• Снизить риск рецидива венозного тромбоза;
• Снизить риск развития посттромботической болезни.

Когда начинать АКТ?

В ходе мероприятия была предложена схема определения необходимости назначения антикоагулянтной терапии.

Выбор антикоагулянта:

• выбор АКТ у беременных и кормящих ограничен по возможности проникновения через гематоплацентарный барьер и в грудное молоко;

• при амбулаторном лечении ТГВ у женщин фертильного возраста следует предварительно уточнить ее репродуктивный статус (если женщина сомневается насчет наличия беременности, начать АКТ нужно с препаратов, подходящих для беременных и кормящих).

В ходе мероприятия подробно обсуждены все возможные варианты антикоагулянтной терапии, а также особенности назначения АКТ при механических протезах клапанов сердца (вопрос от слушателей) и наличии гепарин-индуцированной тромбоцитопении.

Доза препарата.

Дозировку АКТ нужно подбирать, ориентируясь на массу тела до наступления беременности. Дело в том, что физиологическое увеличение массы тела беременной не связано с увеличением веса непосредственно женского организма, а связано с увеличением веса плода, околоплодных вод, плаценты и так далее, которые не входят в зону интереса НМГ.

Нерешенным остается вопрос о коррекции дозы АКТ вслед за изменением массы тела. Согласно клиническим рекомендациям по «Венозным осложнениям во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия», при ВТЭО рекомендовано использование терапевтических доз НМГ, рассчитанных на текущий вес пациентки. Ольга Вадимовна считает, что существуют ситуации, когда снижение массы тела требует снижения дозы АКТ (например, снижение патологической массы тела или снижение веса на фоне токсикоза). [4]

NB! Также нужно учитывать, что во время беременности меняются характеристики почечного кровотока и клубочковой фильтрации, но на данный момент оценка почечного кровотока играет роль у женщин, имевших ХБП до наступления беременности.

НМГ не требуют лабораторного мониторинга, в отличие от контроля АЧТВ при использовании НФГ, а также в отличие от контроля МНО при использовании АВК, то есть оценка МНО и АЧТВ при использовании НМГ не нужна.

Во время использования НМГ под лабораторным мониторингом можно подразумевать определение следующих показателей:

• анти-Ха-активность (для беременных с экстремально низкой или высокой масса тела, либо с почечной недостаточностью);
• число тромбоцитов (у пациенток, получавших НФГ в течение последних 100 дней хотя бы один раз, так как существует риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении II типа).

4. Особенности АКТ при планировании родоразрешения

      1.Беременность.

Если точная дата родов известна (программируемые роды, плановое кесарево сечение), то выполняется плановая отмена АКТ за 12-24 часа до родоразрешения. Если же точная дата родов не известна, то АКТ продолжается непрерывно вплоть до родоразрешения.

2. Роды.

Тактика родов определяется акушерской ситуацией. Единственная ситуация, при которой флеболог «имеет право голоса» в выборе тактики родоразрешения, — это острый ВТЭО и необходимость родоразрешения в ближайшее время[5].

3. Послеродовый период.

Возобновление АКТ как можно раньше в первые же сутки после родов, в идеале через 4-6 (максимум 6-12) часов после родоразрешения (обсудить данный вопрос с анестезиологом).

АКТ продолжается не менее 6 недель и может быть пролонгирована в зависимости от характеристики ВТЭО, общей длительности терапии и наличия дополнительных факторов риска. 

5. Длительность антикоагулянтной терапии.

Вне беременности и послеродового периода риск рецидива составляет менее 3% в год.

Согласно рекомендациям esvs 2021 года, перинатальный тромбоз (как и гормон-ассоциированный тромбоз) относится к группе с низким риском рецидива.[6]

Временно высокий риск рецидива ассоциирован с прогрессирующей беременностью и послеродовым периодом (6 недель после родов), то есть риск тромбоза через 6 недель после родоразрешения переходит в категорию «низкий». Таким образом, АКТ у беременных с тромбозом проводится с момента обнаружения данной патологии и продолжается минимум 6 недель после родоразрешения.

Существуют случаи, в которых АКТ пролонгируют сверх 6 недель послеродового периода (не менее 3 месяцев от момента начала АКТ):

• при развитии ВТЭО на поздних сроках беременности (условно после 34-35 недели беременности) или завершении беременности в близкие сроки развития ВТЭО;
• при наличии дополнительных факторов высокого риска рецидива ВТЭ (тяжелые формы тромбофилии, АФС, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, дефицит АТ III, активное ЗНО), которые не привязаны к статусу беременности и послеродового периода.

Более подробно особенности назначения АКТ во время беременности были рассмотрены ранее в эфире «Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия у беременных».

1.2 Компрессия.

Цели:

• способствовать регрессу симптомов ТГВ;
• снизить риск раннего и позднего рецидива венозного тромбоза;
• снизить риск развития посттромботической болезни.

Результаты использования компрессии по сравнению с ее «отсутствием»[7]:

• практически полный регресс боли на 3-и сутки;
• практически полный регресс отека на 9-е сутки;
• снижение частоты прогрессирования ТГВ при контрольном УЗАС на 9-е сутки;
• нет различий в частоте ТЭЛА на 9-е сутки.

При начале компрессии через 2 недели и более от ТГВ нет разницы между компрессионными чулками и плацебо в итоговом уровне боли[8].

Исследование IDEAL-DVT продемонстрировало, что использование компрессии снижает частоту развития посттромботического синдрома по сравнению с пациентами, не использовавшими компрессионный трикотаж, то есть при использовании компрессии реже возникает резидуальная обструкция[9].

Нет особой разницы в частоте развития ПТБ между основной (трикотаж 30-40 мм.рт.ст.) и контрольной (плацебо-трикотаж 5 мм.рт.ст.) группами.[10]

Мета-анализ Cochrane Library показал низкое качество исследований по эффективности компрессионного трикотажа в профилактике ПТБ и высокую вероятность систематической ошибки.

Рекомендуется использовать компрессию как можно раньше после подтверждения ТГВ с целью профилактики ПТБ, то есть, по сути, сразу же после обнаружения тромбоза при УЗИ пациент должен уйти в компрессионном трикотаже[11].

Клинические рекомендации предлагают «использовать показания к компрессионной терапии для небеременных»[12]:

• При ТГВ рекомендуется раннее назначение компрессионного трикотажа, что в совокупности с АКТ позволяет уменьшить риск прогрессирования тромбоза.
• Рекомендуется применение эластичной компрессии как можно раньше после подтверждения диагноза ТГВ с целью профилактики ПТБ.
• При ТГВ рекомендуется постоянное использование компрессионного трикотажа от 6 до 12 месяцев с последующей оценкой наличия ПТБ и продолжением лечения при сохранении симптомов.
• При развитии во время беременности ТГВ рекомендуется как можно более ранее (немедленное) начало компрессионной терапии с целью уменьшения боли, ощущения отека, обеспечения ранней активизации беременной и профилактики развития ПТБ.

Насколько нужен компрессионный трикотаж во время родоразрешения?
Важно, с какой целью планируется компрессия во время родов.
Нет отдельных спланированных исследований по эффективности компрессионного трикотажа в профилактике рецидива ВТЭО во время родоразрешения.

Мета-анализ эффективности эластической компрессии в профилактике госпитальных ВТЭО показал, что рутинное использование компрессионного трикотажа (даже без одновременного использования АКТ) снижает риск ВТЭО в общем, проксимального ТГВ и ТЭЛА.

Согласно клиническим рекомендациям по профилактике послеоперационного венозного тромбоза, эластическая компрессия во время хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде предлагается как обязательный единственный метод профилактики для пациентов с низким риском ВТЭО. Для пациентов умеренного и высокого риска трикотаж является вспомогательным методом, который дополняет антикоагулянтную профилактику[13].

Экстраполируя данные клинических рекомендаций на родоразрешение и послеродовой период, сделаем вывод, что компрессия используется

• При оперативном родоразрешении:
  — как вспомогательный метод профилактики рецидива ВТЭО;
  — снижает частоту гипотензии, ассоциированной со спинальной анестезией (ОР =0,45, 95% ДИ 0,32-0,62, мета-анализ 12 РКИ);
• При самопроизвольных родах: недостаточно данных об эффективности компрессионного трикотажа при активном поведении женщины в родах.

Более подробный анализ внедрения трансдермального лазера в работу Флебологической клиники Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.

——

[1] 3. O’Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ III, Jang J, Suggs WD, Lipsitz EC. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series. Ann Vasc Surg. 2011;25:1:9-14. https://doi.org/10.1016/j.avsg.2010.04.003

[2] Liu S., Rouleau J., Joseph K.S. et al. Epidemiology of pregnancyassociated venous thromboembolism: a population-based study in Canada. J Obstet Gynaecol Can. 2009;31(7):611-20. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)34240-2.

[3] Ercan S., Ozkan S., Yucel N., Orcun A.: Establishing reference intervals for D-dimer to trimesters. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med., 2015; 28: 983–987

[4] Клинические рекомендации венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия

[5] American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Practice Bulletins—Gynecology. Prevention of Venous Thromboembolism in Gynecologic Surgery: ACOG Practice Bulletin, Number 232. Obstet Gynecol. 2021;138(1):e1-e15. doi:10.1097/AOG.0000000000004445

[6] : Kakkos SK et al., European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis, Eur J Vasc Endovasc Surg 2020, https://doi.org/10.1016/j.ejvs.2020.09.023

[7] Blättler W, Partsch H. Leg compression and ambulation is better than bed rest for the treatment of acute deep venous thrombosis. Int Angiol. 2003;22(4):393-400.

[8] Graduated compression stockings to treat acute leg pain associated with proximal DVT. A randomised controlled trial. S R Kahn, S Shapiro, T Ducruet, PS Wells et al:

[9] Ten Cate-Hoek AJ, Bouman AC, Joore MA, Prins M, Ten Cate H; IDEAL DVT trial investigators. The IDEAL DVT study, individualised duration elastic compression therapy against long-term duration of therapy for the prevention of post-thrombotic syndrome: protocol of a randomised controlled trial. BMJ Open. 2014;4(9):e005265. Published 2014 Sep 4. doi:10.1136/bmjopen-2014-005265

[10] Kahn SR, Shbaklo H, Shapiro S, et al. Effectiveness of compression stockings to prevent the post-thrombotic syndrome (the SOX Trial and Bio-SOX biomarker substudy): a randomized controlled trial. BMC Cardiovasc Disord. 2007;7:21. Published 2007 Jul 24. doi:10.1186/1471-2261-7-21

[11] Rabe E, Partsch H, Hafner J, et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology. 2018;33(3):163-184. doi:10.1177/0268355516689631

[12] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., Апханова Т.В и соавт Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152

[13] Селиверстов Е.И, Лобастов., К.В., Илюхин Е.А., Апханова Т.В и соавт Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023;17(3):152–296. https://doi.org/10.17116/flebo202317031152