Пациентки с варикозным расширением вен все чаще и чаще встречаются на приеме у флеболога. Когда варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) нуждается в лечении, а когда нет, разбираемся вместе с Кочаряном Арсеном Сергеевичем.
Хроническая тазовая боль – мультидисциплинарная проблема:
- Дисциплины:
— Неврология, урология, гинекология;
— Гастроэнтерология;
— Сосудистая хирургия;
- 80% случаев необъяснимой тазовой боли связаны с синдромом тазового полнокровия (PCS), но пропускаются при гинекологическом осмотре.
Сочетание ВРВТ с несосудистой гинекологической патологией
При анализе частоты сочетания варикозного расширения вен малого таза с несосудистой патологией отмечены:
— Миомы матки (до 35%);
— Кисты яичников и параовариальных кист (до 25%);
— Гиперпластические процессы эндометрия и цервикального канала (до 15%);
— Признаки спаечного процесса в малом тазу (до 10%);
— Эндометриоз (до 5%);
— Гидросальпинкс (до 1,4%).
Взаимосвязанные системы:
— левая почечная вена;
— подвздошные и внутритазовые вены;
— яичниковые вены;
— вены ног.
Модели развития варикоза таза:
- Некомпенсированная обструкция (Щелкунчик, Мея-Тернера):
— кровь не дренируется, создавая напряжение в малом тазу и его клиническое проявление;
— боль в почке, гематурия (компрессируется почечная вена);
— боль, дискомфорт и отек в левой ноге;
— нет внешних проявлений (варикоза таза, малых половых губ и т.д.).
- Компенсированная обструкция:
— рефлюкс дренируется, чаще всего, в малый таз (вены таза, маточные вены, вены влагалищного сплетения, но не дренируется в вены области паха, ног);
— тазовая боль;
- Некомпенсированный рефлюкс:
— есть рефлюкс по гонадной (яичниковой) вене или внутренней подвздошной вене, который дренируется в малый таз, но не дренируется в вены ног;
— тазовая боль;
- Компенсированный рефлюкс:
— весь объем крови дренируется во все выше указанные точки, включая ноги;
— тазовых болей, меноррагий может не быть;
— варикоз вульвы, промежности и ног.
Первичные пути оттока: гонадные вены
NB! Левая яичниковая вена впадает в левую почечную вену, в которой высоко венозное давление. Во время беременности происходит компрессия левой почечной вены, и объем крови из нее дренируется в левую яичниковую вену, разрушая ее и вызывая развитие варикоза. Правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую вену.
Вторичные пути оттока и коллатеральные сети:
- Сплетения: пузырное, маточное, ректальное и вагинальное сплетения тесно взаимосвязаны;
- Вторичные пути:
— Левая почечная вена (через гонадную).
— Общие подвздошные вены (через внутренние подвздошные).
- Pelvic Escape Points (точки утечки): дренирование в нижние конечности через ягодичные (задне-латеральный варикоз), запирательные и половые вены (по задней поверхности, в вену Джиакомини, МПВ, БПВ или несафенно).
- Клиническое значение: именно эти точки связывают тазовый рефлюкс с варикозом на ногах.
Патофизиология: Рефлюкс или Обструкция?
- Механизм 1: Рефлюкс (Reflux):
— Недостаточность клапанов яичниковой/внутренней подвздошной вены;
— Ретроградный кровоток -> Варикозное расширение вен таза;
- Механизм 2: Обструкция (Obstruction):
— «Феномен Щелкунчика» (Nutcracker Phenomenon);
— Компрессия левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией (SMA);
— Результат: Высокое давление ищет выход через коллатерали (варикоз).
Современная классификация: Инструмент SVP
Переход от «синдромов» (May-Thurner, Nutcracker) к точной анатомической классификации.
- S (Symptoms /Симптомы):
— S1: Почечная боль/гематурия;
— S2: Хроническая тазовая боль;
— S3: Экстра-тазовые симптомы (ноги/гениталии).
- V (Varices / Варикоз):
— V1: Почечный (Renal Hilar);
— V2: Тазовый (Pelvic);
— V3: Вульварный/Паховый (Genital/Thigh).
- P (Pathophysiology /Патофизиология):
— R: Reflux (Рефлюкс);
— О: Obstruction (Обструкция);
— Тромбоз.
Клиническая картина: Жалобы пациента
- Zone 1 (Renal): боль в боку, микро/макрогематурия;
- Zone 2 (Pelvic): хроническая, тупая боль, чувство тяжести внизу живота (S2); усиление при статике;
- Zone 3 (Extra-Pelvic/Legs):
— Гениталии: вульварный варикоз (S3a);
— Ноги: атипичный варикоз (промежность, задняя поверхность бедра);
— Неврология: Варикоз седалищного/большеберцового нерва (боль/парестезия).
NB! «Венозная перемежающаяся хромота» — распирающая боль при нагрузке, признак обструкции подвздошных вен.
Изменения на КТ: Чек-лист флеболога
- Диаметры: расширение гонадных вен > 3-4мм;
- Компрессия: оценка аорто-мезентериального угла (Nutcracker) или компрессии подвздошной вены (May-Thurner).
- Признаки рефлюкса: ретроградное контрастирование или раннее наполнение тазового сплетения.
- Варикозная трансформация: извитые сосуды в воротах почки (V1) или параметрии (V2).
- Наличие коллатералей (azygous-lumbar) указывает на гемодинамическую значимость стеноза.
Показания к эмболизации:
- Симптоматика: Наличие выраженных симптомов S2 (боль) или S3 (варикоз/кровотечение), снижающих качество жизни;
- Неэффективность консервативной терапии: отсутствие ответа на медикаментозное лечение;
- Анатомическая мишень: доказанный рефлюкс (несостоятельность яичниковой/подвздошной вены);
- Коррекция рецидива: лечение «точек утечки» (Pudendal/Gluteal) для предотвращения рецидива варикоза на нижних конечностях.
Техника выполнения эмболизации:
- Чрескожный доступ (яремный или бедренный);
- Навигация:
— катетеризация целевого ствола (обычно левая яичниковая или внутренняя подвздошная);
— верификация рефлюкса.
- Облитерация:
— проксимально: Спирали или окклюдеры для остановки сброса;
— дистально: пенная склерооблитерация или клей для обработки сплетения.
Цель: Окклюзия пути рефлюкса при сохранении дренажа через здоровые коллатерали.
Отдаленные результаты и цели лечения:
- Симптомы: купирование тазовой боли и диспареунии;
- Профилактика: блокирование притока к варикозным венам нижних конечностей;
- Качество жизни: улучшение показателей;
- Безопасность: высокий технический успех (>90%), низкий риск осложнений.
В ходе онлайн-мероприятия были продемонстрированы потрясающие клинические случаи, рекомендуем и вам просмотреть видеозапись полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
