Как повысить надежность ЭВЛО?

Эндовазальная лазерная облитерация (ЭВЛО) – наиболее используемый термический метод в современной флебологии. Проведенный опрос в рамках подготовки к эфиру 19.09.23 «Как повысить эффективность ЭВЛО» показал, что именно его предпочитают 87,2% хирургов. Принципиальных отличий в эффективности ЭВЛО и РЧО при этом нет: надежность окклюзии, оцененная на сроке наблюдения 5 лет оказалась схожей[1].

Можно сказать, что РЧО и ЭВЛО «равноуправляемы»:

• в ЭВЛО количество энергии регулируется за счет мощности излучения и скорости тракции
• в РЧО количество энергии регулируется числом циклов на сегмент (реже – продолжительностью цикла).

По мнению участников проекта, ключевыми факторами, значимо влияющими на эффективность ЭВЛО, является триада:

• качественно выполненная тумесцентная анестезия (90%);
• вид используемого волокна (67%);
• линейная плотность энергии (59%)
• позиционирование проксимального участка волокна относительно соустья (56%).

Часть коллег делает акцент на позиционирование рабочей длины световода относительно соустья (56%), длину волны (15%).

Максимальная эффективность ассоциирована с 1470 Нм генераторами по мнению 62% респондентов, 1940 Нм – 40%. Сравнение лазеров с длиной волны 2,0 мкм и 1,5 мкм представлено в свежем экспериментальном исследовании Whiteley MS, 2022 г. При этом данных о преимуществе 2,0 мкм над 1,5 мкм получено не было[2]

Принципиально неэффективность термооблитерации связана только с количеством энергии, а не с тем, каким образом она использована.

Термооблитерация достигается всегда при должном значении линейной плотности энергии (LEED), которая зависит от мощности излучения и времени воздействия.

Выбор 2,0 мкм в подобном контексте может дать экономию электроэнергии, но не приведет к увеличению надежности облитерации или снижению количества нежелательных явлений (Е.А.)

Подчеркнем, что именно температура – основа нежелательных явлений, она же – основа биологического эффекта лазера при ЭВЛО[3]. Проблемы температурных методовне решить, не устранив саму температуру.

Световоды.

По мнению респондентов, наиболее эффективно выполнение ЭВЛО с помощью световода:

• радиального (75%);
• двухкольцевого (35%);
• торцевого (10%).

От световода действительно зависит тип эмиссии, а значит и плотность мощности, что, в свою очередь, определяет риски возникновения карбонизации.

Карбонизация радиального волокна меньше на водном типе лазеров, чем нагемоглобиновом, ещё меньше при использовании двухкольцевого волокна; равномерность повреждения венозной стенки при использовании радиального световода и водного лазера выше, чем при использования гемоглобинового, двухкольцевой световод повреждает стенку еще более равномерно. Таким образом есть тенденция: снижаем плотность мощности, снижаемриски и выраженность карбонизации, улучшаем равномерность обработки венозной стенки. Это стало одним из поводов того, что радиальные и двухкольцевые световоды вытеснили торцевые[4].

Отдельного внимания заслуживает сочетание гемоглобиновых лазеров и радиальныхсветоводов: на гемоглобиновом лазере медиана потери мощности оказалась 20 раз больше, чем на водном[5].

Карбонизация наблюдатеся при использовании генератора с любой длиной волны[6], тип эмиссии играет большую роль, чем длина волны.[7]

Следует заметить, что достоверных отличий в надежности окклюзии при использовании гемоглобинового лазера и торцевого волокна в сравнении с радиальным нет[8].

Линейная плотность энергии

При работе полуторананометровым лазером респонденты наиболее часто используют линейную плотность энергии в следующих диапазонах:

• 61-80 Дж (59%)
• 81-100 Дж (30,5%)

Особенностью современной ЭВЛО является то, что диапазон параметров очень широкий:так, согласно исследованиям, выполненным в 2009 и в 2006 годах, ЭВЛО с параметрами 1470 нм и 100 Дж/см и ЭВЛО с параметрами 980 нм и 35 Дж/см соответственно показали одинаковый результат, а именно 100% окклюзию прооперированной вены в течение года[9]

ЛПЭ имеет решающее значение для эффективности ЭВЛО, причем применяемая плотность энергии лазера должна составлять 60-100 Дж/см, быть      «адаптирована» к диаметру вены[10]. По сути, в границах данного предела можно изменять количество подаваемой энергии и получить хороший результат.

Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 80 Дж/см и мощность излучения в диапазоне 15-25 Вт,  на «водных» лазерах — ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность излучения не более 15 Вт[11].

Большая часть коллег стремится к стандартизации и автоматизации ЭВЛО: 70% хирургов используют механическую помпу при тумесцентной анестезии, 58% — экстрактор волокна.

Остаточная внутрипросветная кровь.

Вопрос об остаточной внутрипросветной крови решается в профессиональной среде неоднозначно: 69% считают ее наличие фактором, оказывающим негативный эффект на эффективность ЭВЛО, а 26% — уверены, что в его незначимости. Любые остатки крови подвержены «выпариванию», образуя побочный продукт, который снижает эффективность ЭВЛО, к тому же гистологические исследования показывают, что более равномерноеразрушение стенки вены может быть получено только при опорожнении вены от внутрипросветной крови, прямое поглощение энергии стенкой вены – наиболее эффективныймеханизм ЭВЛО [12].

Приустьевые отделы и кроссэктомия.

Большая часть респондентов (51%) при ЭВЛО в приустьевом отделе используют повышенные значения LEED, лишь 1 из 117 хирургов дополняет выполнение ЭВЛК кроссэктомией. Приустьевой отдел сам по себе не требует повышения мощности, однако в немчасто наблюдаются приустьевые дилатации и экстремальные диаметры, этим можно объяснить указанную тенденцию, данных о целесообразности подобного подхода нет. Из всех вариантов повышения LEED повторный проход – наиболее «стандартизированное» воздействие. В дискуссии участники обсудили практику и особенности 2-3 кратного подхода при диаметре сосуда выше 20мм, получая 160-240 Дж/см. Результаты облитерации 20 мм вены на сроке наблюдения 1.5 года представлены на слайде Е.А. Повторные проходы ассоциированы с повышенной частотой «залипания», карбонизация при этом не наблюдалась.

Результаты ЭВЛК БПВ в области СФС (диаметр 2.3 см), трехкратное прохождение, ЛПЭ =240 Дж/см.

Из личного архива Илюхина Е.А.

Любые варианты проведения ЭВЛО не предусматривают выполнения кроссэктомии[13].

Факторы, связанные с пациентом.

Оценка респондентами факторов, связанных с пациентом, в отношении влияния на эффективность ЭВЛО:

• диаметр целевой вены (77%)
• наличие посттромботических изменений в вене (77%)
• применение флеботоников после операции (6%)
• сроки активации, реабилитации (21%)
• постоянный прием антикоагулянтов (11%)

У пациентов, принимающих антикоагулянты, А.Ю. рассматривает возможность добавить большее количество энергии при выполнении ЭВЛО. При этом пациентам, постоянно принимающим ПОАК или НМГ, Most-терапию не проводят, ЭВЛО относится к процедуре низкого риска кровотечения.

Посттромботические вены.

Посттромботические изменения могут создавать сложности в проведении световода и передаче энергии вене, в этом отношении большая мощность и длительность передачи энергии вене способствуют тотальному повреждению всех слоев венозной стенке. В отношении посттромботических вен развернулась дискуссия, которую лучше изучить, просматривая запись эфира[14]

Компрессионный трикотаж

Подавляющее большинство врачей (85%) назначают компрессионный трикотаж после ЭВЛК, причем большинство отдает  предпочтение чулку 2 класса компрессии, в отличие отгольф или колгот.

Согласно Российским клиническим рекомендациям, трикотаж целесообразно назначать для уменьшения   дискомфорта в послеоперационном периоде. А.Ю. обратил внимание, что эффективность процедуры – далеко не самый важный фактор ЭВЛО, пациент обращает внимание на комфорт в раннем послеоперационном периоде.

Подход Европейских клинических рекомендаций звучит следующим образом: «Дляпациентов, подвергающихся пенной склеротерапии под ультразвуковым контролем или эндовенозной термической абляции подкожного ствола, следует рассмотреть постпроцедурнуюкомпрессионную терапию. Для пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству,продолжительность послеоперационной компрессии, используемой для минимизации послеоперационных местных осложнений, следует решать в индивидуальном порядке».[15]

Сохраняющиеся недостатки термооблитерации:

• потребность в анестезии;
• проблемы с надфасциальными сегментами.

гиперпигментация в проекции добавочной подкожной вены после выполнения ЭВЛК

Список литературы:

[1] J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Jan;6(1):31-40. Doi: 10.1016/j.jvsv.2017.06.016. Prospective comparative cohort study evaluating incompetent great saphenous laser ablation with radial-tip fibers (Varico 2 study)

[2] Whiteley MS Endovenous Laser Ablation (EVLA) for Treatment of Varicose Veins: A Comparison of EVLA with 1470 nm and 1940 nm Lasers. Surg Technol Int. 2022 May 19;40:281-286. doi: 10.52198/22.STI.40.CV1565.)

[3] Palombi L c соавт. Endovascular laser treatment. Comparison of lasers and fibers of different generations: study of temperatures and tissue damage produced on a porcine liver model. Lasers Med Sci. 2023 Apr 19;38(1):105. PMID: 37072644.

[4] Yamamoto T, Sakata M. Influence of fibers and wavelengths on the mechanism of action of endovenous laser ablation. ] Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2014 Jan;2(1):61-9. doi: 10.1016/j.jvsv.2013.05.009. Epub 2013 Aug 31. PMID: 26992971.980-or 1470

[5] д.м.н., проф. Шайдаков Е.В., Илюхин Е.А., Григорян А.Г., Росуховский Д.А, Будатов В.Л., Шонов О.А. Карбонизация при ЭВЛО 1470нм и 970нм с использованием радиального световода. — Санкт- Петербург, 2013

[6] Amzayyb M. и Ap. Carbonized blood deposited on fibres during 810, 940 and 1,470 nm endovenous laser ablation: thickness and absorption byoptical coherence tomography// Lasers Med Sci. 2010. T. 25. No 3. C. 439-47

[7] Kabnick Ls, Sadek M.: Fiber type as compared to wavelength may contribute more to improving postoperative recovery following endovenous laser ablation.] Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2016 Jul;4 (3):286-92. doi: 10.1016/j.jvsv.2015.12.004. Epub 2016 Feb 28. PMID: 27318047

[8] Rajendran S, Nair HR.: Endovenous laser ablation of incompetent great saphenous veins with 1470-nm laser using bare tip and radial fibers results in similar short-term outcomes.] Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2021 Sep;9(5):1209-1214. doi: 10.1016/j.jvsv.2020.12.069. Epub 2020 Dec 16.PMID: 33340731

[9] First results with a new 1470-nm diode laser for endovenous ablation of incompetent saphenous veins. Pannier F, Rabe E, Maurins U. Phlebology.2009 Feb:24(1):26-30.Kim HS, Nwankwo I], Hong K, McElgunn PS.Cardiovasc Intervent Radiol. 2006 Jan Feb:29(1):64-9.).

[10] Association of the Scientific Medical Societies in Germany (AWMF): S2k guidelines: diagnosis and treatment of varicose veins

[11] КР АФР 2021 Варикозное расширение вен нижних конечностей ID минздрава: 680

[12] Vuylsteke ME, Mordon SR. Endovenous laser ablation: a review of mechanisms of action. Ann Vasc Surg. 2012 Apr;26(3):424-33. doi: 10.1016/j.avsg.2011.05.037. Epub 2012 Feb 3. MID: 22305475

[13] КР АФР 2021 Варикозное расширение вен нижних конечностей ID МинЗдрава: 680

[14] Доступно по ссылке: https://actual-phlebology.ru/afonlains/kak-povysit-nadezhnost-evlo/

[15] CLINICAL PRACTICE GUIDELINE DOCUMENT| VOLUME 63, ISSUE 2, P184-267, FEBRUARY 01, 2022