Распространённость посттромботической среди населения РФ составляет 1,3%, то есть около 2 миллионов человек. Вопрос эффективности и безопасности хирургической коррекции поверхностного рефлюкса у пациентов с посттромботической обструкцией глубоких вен нижних конечностей остается спорным по сей день. Кому, когда и при каких условиях можно рассмотреть ЭВЛО, поделился Шведов Андрей Николаевич.
Что говорят исследования:
- Отсутствуют убедительные доказательства эффективности и безопасности изолированных вмешательств на поверхностных венах у пациентов с ПТБ нижних конечностей и наличием неразрешенной обструкции [1];
- Имеющиеся данные ограничены, но предполагают, что абляция поверхностного рефлюкса безопасна для пациентов с проксимальной обструкцией;
- У пациентов с тяжелым заболеванием вен и обструкцией подвздошных вен результаты могут быть лучше, если абляция поверхностного рефлюкса сочетается с лечением обструкции подвздошной вены[2];
- Только в одной работе говорят, что удаление БПВ — это плохо[3].
Безопасно?
- Имеющиеся работы по оценке безопасности больше нацелены на анализ тромботических или геморрагических осложнений — с этой позиции вмешательства безопасны;
- Практически не оценивалось влияние операции на клиническое течение заболевание;
- Практически ни в одной работе не указано, как авторы определяли, является ли вена коллатералью при посттромботической обструкции глубоких вен;
- У 9,6% пациентов при окклюзии поверхностной венозной систем определялось снижение венозного возврата из нижней конечности[4];
- Глубокие вены имеют большую важность в роли коллатералей[5][6];
- Подкожные вены при ПТБ у многих пациентов выполняют коллатеральную функцию, и их удаление может привести к ухудшению течения заболевания. В связи с этим при ПТБ флебэктомия, ЭВЛО, РЧО не могут использоваться в качестве рутинных процедур[7];
NB! Данные рекомендации утратили силу в 2018 году;
- БПВ редко функционирует как коллатераль. Более того, она не способствует дренированию конечности, если в ней есть рефлюкс[8]. Если нет значительного дренажа через БПВ, ее можно удалить без риска нарушения венозного дренажа конечности. Однако абляция полноценной, часто очень большой БПВ с антеградным потоком может ухудшить ситуацию, нарушив венозный отток ноги в случае бедренно-подколенной окклюзии.
S.Raju 2013 год — показания и выбор процедуры[9]:
- Только сафенная абляция, если присутствовал рефлюкс в подкожной вене (диаметром ≥5 мм) и отсутствовали специфические клинические признаки, связанные с обструкцией подвздошной вены (значительный отек конечности, сильная диффузная венозная боль в конечности);
- Стентирование подвздошной вены в сочетании с сафенной абляцией, если несостоятельная подкожная вена была небольшой (≤5 мм) или преобладали признаки клинической обструкции;
- Только стентирование подвздошной вены, если сафенный рефлюкс отсутствовал в сочетании с доказанной обструкцией подвздошной вены.
NB! Варикозное расширение вен нижних конечностей — практически нет информации по теме:
не рекомендуется проводить операции на глубоких венах одновременно с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.
Ключевые моменты
- Если есть возможность восстановить проходимость глубоких вен — следует такой возможностью пользоваться;
- Если такой возможности нет — вынужденной мерой является операция на поверхностной сети при наличии рефлюкса (?);
- Тщательный отбор пациентов;
- Необходимо тщательное УЗИ;
- Коллатераль = антероградный (обходной) поток (?);
- Коллатераль = сохраняем;
- В своей практике оцениваем потоки после опустошения венозного резервуара.
Алгоритм:
- врожденная аномалия/недостаточность клапанов глубоких вен – можно выполнять облитерацию несостоятельных поверхностных вен;
- после полной реканализации сохраняется рефлюкс в поверхностной сети – можно выполнять облитерацию поверхностных вен;
- субокклюзия глубоких вен – эндоваскулярное вмешательство, и только потом – вмешательство на поверхностных венах;
- субокклюзия на периферии ниже паховой складки – оперируем поверхностную сеть, начиная с ее несостоятельного фрагмента, сохранив состоятельные.
В рамках мероприятия был продемонстрирован и разобран впечатляющий клинический кейс, рекомендуем просмотреть мероприятие полностью.
До новых встреч на «Актуальной флебологии»!
_____________________________
[1] Пиханова Ж.М., Маркин С.М., Дженина О.В., Малинин А.А., Синицын А.А., Лобастов К.В. Вмешательства на поверхностных венах при посттромботической болезни нижних конечностей. Флебология. 2023;17(2):110–122. https://doi.org/10.17116/flebo202317021110
[2] A systematic review of management of superficial venous reflux in the setting of deep venous obstruction. Brigh Benfor, Eric K. Peden
[3] The safety of radiofrequency ablation of the great saphenous vein in patients with previous venous thrombosis. Alessandra Puggioni, Natalie Marks, Anil Hingorani, Alexander Shiferson, Saadi Alhalbouni, Enrico Ascher
[4] The Role of Venous Outflow Obstruction in Patients With Chronic Venous Dysfunction. N. Labropoulos, N. Volteas, M. Leon. 1997
[5] Saphenectomy in the presence of chronic venous obstruction. S Raju, L Easterwood, T Fountain, R K Fredericks, P N Neglén, M Devidas
[6] Axial transformation of the profunda femoris vein. S Raju , T Fountain, P Neglén, M Devidas
[7] Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен
Diagnostics and Treatment of Chronic Venous Disease: Guidelines of Russian Phlebological Association
[8] Editor’s Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs
[9] Endovenous management of venous leg ulcers. Seshadri Raju , Orla K Kirk , Tamekia L Jones
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
