Ведение пациента с варикозной болезнью: до, во время операции, после…

Эффективность хирургического лечения варикозного расширения вен зависит не только от техники выполнения операции (подробнее это вопрос был обсужден на предыдущем мероприятии), немаловажную роль играет периоперационное ведение пациентов. Именно об этом поговорим с вице-президентом Ассоциации флебологов России Илюхиным Евгением Аркадьевичем (ЕА).

Предоперационная подготовка

Когда речь заходит об операции у пациента и у врача первым возникает вопрос: «А как подготовиться к операции?».

 1. Обследования перед операцией

В первую очередь речь идет о дополнительных обследованиях, который пациент должен выполнить перед лечением. Мы спросили респондентов, какие обследования перед операцией рекомендуют они.

По мнению респондентов в обязательный перечень обследований перед операцией должно входить:

• клинический анализ крови (95%);
• маркеры гепатитов В и С (94%);
• анализ на наличие ВИЧ (89%);
• консультация терапевта (89%);
• коагулограмма (82%);
• ЭКГ (81%);
• биохимический анализ крови (73%);
• общеклинический анализ мочи (58%);
• флюорография (48%);

Результаты удивили даже ЕА!

 В стандарте 576н от 2022 г, регламентирующим оказание помощи пациентам с варикозным расширением вен в амбулаторных условиях, на дневном стационаре и стационарно, не указан перечень обследований перед хирургическим лечением, таким образом законодательной базы нет. Перечень обследований составляется лично специалистом или ЛПУ.

По данным Регламентирующих документов международных профессиональных сообществ объем обследований должен определяться градацией операции и состоянием здоровья пациента.

Эндоваскулярные и открытые операции на венах при варикозной болезни относятся к средней градации тяжести операции.

Градация пациентов должна определяется в соответствии с Американской ассоциации анестезиологов (ASA)[1]. В соответствии с данной классификацией 99% пациентов относится к градации:

• ASA1 – здоровый пациент
• ASA 2 – пациент без тяжелой сопутствующей патологии

Объем обследований в соответствии с градацией пациента для операций средней тяжести представлены в таблице 1.

Таблица 1. Объем обследований перед флебологическими операциями в зависимости от градации тяжести здоровья пациента по ASA

2. Прием пищи перед операцией.

По результатам опроса, сроки приема пищи пациентом перед операцией в зависимости от типа анестезии были распределены следующим образом:

При выполнении спинальной анестезии последний прием пищи должен быть:

• накануне (55,6% респондентов так считают),
• за 2-4 часа до операции (10,6%),
• допускается необильный прием пищи в любое время (3,3%),
• ограничений нет (2%).

При выполнении местной анестезии последний прием пищи должен быть:

• накануне (10% респондентов так считают),
• за 2-4 часа до операции (37,7%),
• допускается необильный прием пищи в любое время (28,5%),
• ограничений нет (21,2%).

Стоит уточнить, что говоря об использовании местной анестезии, чаще всего речь идет о приеме пищи за 2-4 часа до операции либо о необильном приеме пищи в любое время. Говоря же о спинальной анестезии, в подавляющем большинстве случаев речь идет о необильном приеме пищи накануне[2].

Цель – защита пациента от аспирации в случае рвоты во время операции.
Поэтому запрещают употреблять еду и воду за 2ч до операции, легкую пищу- за 6ч, тяжелую — не ближе 8ч до операции.

NB: Данные ограничения относятся к пациентам с общей анестезией, регионарной анестезией или находящимся под седацией, а «флебологических» пациентов они не касаются.

Послеоперационное ведение

 1. Компрессионный трикотаж.

По итогам проведенного опроса необходимость ношение компрессионного трикотажа:

• 85,4% респондентов рекомендуют его всем пациентам;
• 9,3% рекомендуют его пациентам с С3-С6 стадиями ХЗВ;
• 3,3% врачей используют компрессионный трикотаж только при симультантной минифлебэктомии, склеротерапии;
• 2% не рекомендуют периоперационное использование компрессионного трикотажа.

Необходимость назначения компрессионного трикотажа после операции должны отталкиваться от цели:

 *Профилактика ВТЭО?

Пациентам высокого риска ВТЭО в послеоперационном периоде назначается антикоагулянтная профилактика, компрессионный трикотаж в данной ситуации не будет влиять на частоту ВТЭО.[3]

В соответствии с Кохрановским обзором, компрессионный трикотаж эффективны в снижении риска тромбоза у длительно иммобилизованных пациентов, совместно с антикоагулянтной терапией или без нее[4].
Таким образом, с целью снижения риска ВТЭО назначение трикотажа бессмысленно.

*Уменьшение побочных эффектов?

Боль приношении компрессионного трикоатажа снижается на 8 баллов по 100-балльной шкале[5].

NB! Компрессия абсолютно не влияет на осложнения, технический результат (степень окклюзии целевой вены), время возврата на работу и качество жизни).

В соответствии с актуальными клиническими рекомендациями по лечению варикозного расширения вен нижних конечностей ношение компрессионного трикотажа после операции рекомендуется для уменьшения послеоперационного болевого синдрома.

Рекомендовано использовать компрессионный трикотаж после пенной склеротерапии с целью снижения выраженности гиперпигментации (подробнее обсуждалось на мероприятии, посвященном улучшению результатов склеротерапии).[6]

После определения цели назначения компрессионного трикотажа следует решить КАК ДОЛГО пациенту нужно его носить?

Длительность ношения компрессионного трикотажа респонденты определяют следующим образом:

После открытого оперативного вмешательства:

• 45% докторов назначают ношение компрессионного трикотажа сроком до 1 месяца,
• 25,5% — в течение 1-3 месяцев,
• 6,7% — в течение более 3 месяцев,
• 2,7% респондентов считают, что ограничений в сроках нет.

 После термического вмешательства:

• 77,85% врачей назначают пациентам носить компрессионный трикотаж в течение менее 1 месяца,
• 12% считают, что носить компрессионный трикотаж нужно в течение 1-3 месяцев,
• 1,3% респондентов назначают трикотаж более чем на 3 месяца,
• 4,7% считают, что ограничений по срокам нет.

По данным актуальных клинических рекомендаций по лечению варикозного расширения вен нижних конечностей:

• Ношение компрессионного трикотажа в течение 24 часов достаточно после склеротерапии.⁶
• после открытого хирургического лечения варикозных вен эластичная компрессия должна составлять не менее одной недели для уменьшения послеоперационных осложнений.⁶

Логично, что хоть рекомендации в виде 1 недели даны для открытых операций, то для ЭВЛО и РЧО сроки будут точно не больше (ЕА).

Компрессионный трикотаж — это не «противоэмболический» трикотаж![7]

2. Флеботропные средства

В соответствии с результатами опроса:

• 60% респондентов периоперационно используют флеботропную терапию.
  42,2 % из них назначают ФЛС за несколько недель до операции,
• 57,8% — после операции.

Согласно рекомендациям ESVS 2022, для пациентов с симптоматическими ХЗВ, кто не будет лечиться инвазивно, ожидает операции или у кого остались симптомы/отеки после операции, должно быть рассмотрено применение ФЛС с учетом доказательной базы по конкретному препарату[8].

В соответствии с актуальными Российскими клиническими рекомендациям: рекомендуется периоперационное применение МОФФ с целью уменьшения кровоизлияний, послеоперационной боли и венозных симптомов у пациентов с ХЗВ.⁶

Длительность периоперационной флеботропной терапии у каждого врача также различается:

• 82,5 % назначают стандартный курс длительностью 60 дней,
• 17,5% назначают сокращенный курс.

По результатам данных исследований, первый «ощутимый» эффект препараты оказали спустя 2 месяца применения, наиболее активное действие они проявляют спустя 4 месяца использования.  Поэтому 2-4 месяца – это оптимальный срок приема данных препаратов, если мы хотим бороться с симптомами. После операции достаточно принимать данные препараты в течение 30-40 дней .[9],[10],[11]

По результатам систематического обзора 2021 года[12], при увеличении дозы диосмина выше 600 мг эффективность его действия, не изменится, поэтому можно сказать, что 600 мг =1000 мг.

3. Профилактика ВТЭО и МОСТ-терапия.

По результатам проведенного опроса:

• 46,4% из них назначают данные средства только пациентам высокого и умеренного риска
• 26,5% — только пациентам высокого риска
• 27,2% врачей проводят профилактику ВТЭО рутинно всем.

Евгений Аркадьевич предлагает следующий алгоритм по послеоперационной профилактике ВТЭО:

1. оценить риск ВТЭО по шкале Каприни и определить средства тромбопрофилактики
2. оценить риск кровотечения, связанный с операцией
3. при высоком риске кровотечения — ограничиться механическими средствами профилактики; в остальных случаях — рассмотреть назначение АКТ.

В рекомендациях 2021 года шкалу Каприни стали использовать по-новому:
у пациентов с низким риском ВТЭО (0-2 балла по ш. Каприни) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности;

• у госпитализированных пациентов с умеренным риском ВТЭО (3-4 балла по ш. Каприни) рекомендуется фармакопрофилактика, которая может быть дополнена эластической компрессией. Стоит заметить, что если пациент оперируется по ОМС, то он юридически госпитализируется на одни сутки, а значит в данном случае фармакопрофилактика пациенту с умеренным риском ВТЭО рекомендуется;
• у амбулаторных пациентов с умеренным риском ВТЭО (3-4 балла по ш. Каприни) рекомендуется рассмотреть фармакопрофилактику (рассмотреть, то есть доктор может решать сам, стоит ли проводить эту фармакопрофилактику), которая может быть дополнена эластической компрессией;
• у пациентов с высоким риском ВТЭО (5-8 баллов по ш. Каприни) рекомендуется фармакопрофилактика в сочетании с эластической компрессией, и не важно, амбулаторный это пациент или стационарный.

В соответствии с опросом:

• 55 % опрошенных врачей назначают низкомолекулярный гепарин
•  35,8% используют ПОАК.

В новых рекомендациях нет формулировок, что ПОАК предназначены только для ортопедических пациентов, то есть ПОАК не запрещены для наших пациентов, однако нет и разрешения применять ПОАК после любых хирургических операций, так как это противоречит инструкциям к данным препаратам.

Остальные особенности периоперационного ведения пациентов Вы сможете узнать, просмотрев запись мероприятия

________

[1] ASA Physical Status Classification System. Accessed May 25, 2021. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-clas[1]sification-system.

[2] Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures

[3] Mandavia R, Shalhoub J, Head K, Davies AH. The additional benefit of graduated compression stockings to pharmacologic thromboprophylaxis in the prevention of venous thromboembolism in surgical inpatients. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2015;3(4):447-455.e1. doi:10.1016/j.jvsv.2014.10.002

[4] Sachdeva A, Dalton M, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;11(11):CD001484. Published 2018 Nov 3. doi:10.1002/14651858.CD001484.pub4

[5] Hu H, Wang J, Wu Z, Liu Y, Ma Y, Zhao J. No Benefit of Wearing Compression Stockings after Endovenous Thermal Ablation of Varicose Veins: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022;63(1):103-111. doi:10.1016/j.ejvs.2021.09.034

[6] Клинические рекомендации – Варикозное расширение вен нижних конечностей – 2021-2022-2023 (22.09.2021) – Утверждены Минздравом РФ

[7] Rabe E. et al. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology. 2018 Apr;33(3):163-184. PMID: 28549402; PMCID: PMC5846867

[8] European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs

[9] Henried J.P. Functiona venous insufficiency: clinical study comparing once a day DIOVENOR 600 mg (600 mg of diosmine d`hemisyntheses) versus two doses per day of a mixture of 500 mg of flavanoides (900 mg diosmine). Phlebologie, 1995, 48 (2) 285-290

[10] Maruszynski M, Staszkiewicz W, Andziak P. A double blind, randomized study evaluating the influence of semisynthetic diosmin, and purified, mi[10]cronized flavonoid fraction (diosmin and hesperidin), on symptoms of chronic venous insufficiency of lower limbs — a four week observation. Prz Flebol. 2004;12(3):89-95

[11] Steinbruch M, Nunes C, Gama R, et al. Is Nonmicronized Diosmin 600 mg as Effective as Micronized Diosmin 900 mg plus Hesperidin 100 mg on Chronic Venous Disease Symptoms? Results of a Noninferiority Study. Int J Vasc Med. 2020;2020:4237204. Published 2020 Mar 7. doi:10.1155/2020/4237204

[12] Is There a Difference in the Clinical Efficacy of Diosmin and Micronized Purified Flavonoid Fraction for the Treatment of Chronic Venous Disorders? Review of Available Evidence