Склеротерапия: жидкостная и/или пенная

Склеротерапия

По результатам проведенного опроса в рамках подготовки к мероприятию уточнено, что наиболее часто выполняемая нашими коллегами операция/процедура – эндовазальная лазерная (радиочастотная) облитерация. В то же время клинические рекомендации отдают первенство именно склеротерапии.

Склеротерапия — эффективный метод устранения варикозного расширения вен, который можно применять на любых сосудах вне зависимости от диаметра. Склерозирование вен крупного калибра лучше выполнять под УЗИ-контролем.

Основными особенностями выполнения склеротерапии являются

• Не следует вводить большие объемы склерозанта одновременно, это приводит к увеличению риска нежелательных явлений. Актуальные максимальные объемы, регламентируемые рекомендациями Европейского Общества Сосудистых Хирургов – 15 мл пены.
• Выбор формы склерозанта зависит от типа сосуда: для варикозно  расширенных притоков и стволовых вен предпочтительна пенная форма, для  ТАЭ и РВ — жидкая
• Большинство экспертов и клинических рекомендаций поддерживают необходимость удаления коагул.
• Часто процедура требует повторения.
• Одним из достоинств склеротерапии является возможность работы в сложных локализациях (липодерматосклероз, область тропических язв).
• При выполнении процедуры склерозирования следует контролировать попадание иглы в сосуд, склерозант  вводить без усилия.

Нежелательные явления

По результатам проведенного опроса, наиболее часто представители нашего сообщества сталкиваются с триадой нежелательных явлений: гиперпигментация, меттинг, нецелевые окклюзии. Это соответствует данным клинических исследований и актуальных отечественных и зарубежных рекомендаций.

1. Гиперпигментация — отложение в дерме гемосидерина.

Частота гиперпигментации не зависит от МНН склерозанта, типа кожи (в ходе эфира эксперты высказали мнение о большей агрессии фибровейна), времени после инъекции. Отложение гемосидерина происходит в поверхностном слое дермы, но глубже 3х мм от зернистого слоя. Механизм возникновения — повреждение эндотелия, между клетками эндотелиальной высылки образуются «щели», в которые проникают эритроциты. Эритроциты, попадая в соединительную ткань, поглощаются макрофагами, преобразующими их в гемосидерин во вторичных лизосомах. Выводится гемосидерин с помощью фагоцитоза. Чем больше объем коагулы, тем больше работы потребуется от фагоцитов.

NB! У значительного количества пациентов с пигментацией после склеротерапии найдены дефекты в механизмах накопления и/или транспортировки железа.

Что влияет на появление и выраженность гиперпигментации:

• форма склерозанта;
• концентрация;
• техника склеротерапии, в т.ч. давление в сосуде при выполнении склеротерапии;
• «хрупкость» сосудов;
• компрессия после склеро;
• склонность к пигментации при воспалении;
• диаметр сосуда;
• прием некоторых ЛС

Профилактика:

• подбор минимально эффективной концентрации
• при выборе пенной формы — использовать меньшую концентрацию, чем при выполнении жидкостной склеротерапии
• деликантная техника — минимальное давление, шприц большого диаметра
• предварительный «блок» питающих вен, лечение «от проксимального к дистальному», (возможно пальцевая компрессия – мнение экспертов эфира).
• ношение компрессионного трикотажа
• отмена препаратов железа (при приеме) на время курса склеротерапии
• удаление коагул (NB! Тромб есть всегда!!!, персистирующий тромбоз -> подострое воспаление -> экстравазация эритроцитов)
• Сулодексид снижает выраженность и время появления гиперпигментации (250 ЛЕ 2 раза в день за 7 дней до склеротерапии и 3 месяца после первой процедуры) – на основании исследования 

2. Меттинг — появление мелких красных ТАЭ в области склеротерапии

Не  требует никаких действий. Проходит самостоятельно в течение первого года после склеротерапии. Варен контакт с пациентом.

Профилактика

• ношение компрессионного трикотажа

Лечение

• склерозирование;
• удаление с помощью трансдермального лазера;
• NB! Лучше ничего не делать в первые 2-3 месяца (мнение экспертов в ходе эфира).

3. Флебит — воспаление венозной стенки — редкое состояние.

Профилактика:

• компрессионная терапия

Лечение:

• противовспалительная терапия
• удаление коагул

4. Нецелевые окклюзии

Склерозант не вызывает системную гиперкоагуляцию. Механизм действия склерозанта — прямое химическое повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур.
Антикоагулянты не снижают эффективность склеротерапии.

Профилактика:

• Не завышать концентрацию
• Не вводить больше 5 мл пены за сеанс
• Не водить в перфоранты

5. Некроз кожи

Не зависит от склерозанта, техники выполнения. Механизм развития некроза кожи — эмболия склерозанта в артериолы кожи

NB! Склерозанты не токсичны для кожи и подкожной жировой клетчатки. Экстравазация склерозанта не является причиной некроза кожи

Профилактика:

• Снижение концентрации склерозанта
• Уменьшение скорости введения склерозанта
• Прекращение введения склерозанта при появлении острой боли

Консенсус UIP  2023 предлагает у пациентов с некрозом кожи, меттингом, гиперпигментацией после склеротерапии:

• -отказаться от дальнейших сеансов склеротерапии;
• -обратиться за вторым мнением;
• -при продолжении склеротерапии следует рассмотреть вопрос о применении стратегии «оптимизации техники склеротерапии».

Особенности ведения пациентов после склеротерапии:

• -местные стероиды — однократно сразу после склеротерапии (профилактика гиперпигментации, мнение экспертов эфира);
• эксцентричная компрессия — при склеротерапии крупных сосудов;
• лекарственная терапия (МОФФ, Сулодексид, местно — гепаринсодержащие ЛС);
• 5-10 минут пожелать в компрессии, далее 20-30 минутная прогулка
• Удаление коагул через 2-3 недель
• Повторный сеанс в данной области — не ранее чем через 3 мес

Выполнение склеротерапии крайне операторзависимо, рекомендации в послеоперационном периоде носят субьективный характер, подчас – уровень «мнение экспертов». Разбор с демонстрацией данных клинических исследований – в записи.

Понравилось – лайк, это стимулирует работу команды.