Ультразвуковая диагностика венозного тромбоза и посттромботической болезни может быть затруднена. КТ-флебография более информативна, но ее выполнение не всегда возможно. Может ли внутрисосудистое УЗИ (ВСУЗИ) явиться альтернативой КТ-флебографии? Преимущества, недостатки и тонкости использования ВСУЗИ для нас раскрыли Капериз Константин Александрович и Фещенко Дарья Анатольевна.
Нетромботическая венозная обструкция:
- Компрессионные анатомические варианты:
- Компрессия подвздошных вен (Синдром Мея-Тернера/May-Thurner);
- Компрессия почечной вены (синдром Щелкунчика/ Nutcracker syndrome);
- Компрессия подключичной вены (Paget-Schrötter syndrome/venous thoracic outlet syndrome, VTOS);
- Компрессия подколенной артерии.
- Интрамуральные (внутристеночные) поражения:
- Фиброз интимы без тромбоза;
- Аномалии развития вены (врождённые стенозы);
- Эндофлебит (на фоне системных заболеваний — редкость).
- Морфологические аномалии вено-венозного перехода:
- Аномально острые углы впадения EIV в CIV;
- Варианты расположения вены с функциональной компрессией;
- Эти случаи часто обнаруживаются только при IVUS.
Значение флебографии:
- Ангиографическая оценка венозного русла;
- Оценка коллатерального кровоснабжения;
- Невозможность оценки степени обструкции и исключения экстравазальной компрессии.
Что такое ВСУЗИ? Принцип работы и оборудование:
- ВСУЗИ (IVUS — Intravascular Ultrasound) — это катетерная методика получения поперечных ультразвуковых срезов сосуда изнутри с помощью миниатюрного пьезоэлектрического преобразователя, установленного на торце катетера.
- Катетер вводится трансвенозно и продвигается к зоне интереса по проводнику. Ультразвуковой луч формирует 360° изображение поперечного сечения вены в режиме реального времени.
Клинические показания к ВСУЗИ:
- Синдром Мэя-Тёрнера (нетромботическая компрессия левой ОПВ правой ОПА): ВСУЗИ точно измеряет степень стеноза (>50% площади = показание к стентированию) и анатомию конфлюенса подвздошных вен;
- Посттромботическая болезнь (фиброз, трабекулы, синехии стенки после ТГВ): определяет протяжённость поражения и остаточный просвет для выбора стента;
- ХВН с признаками обструкции (СЗ-С6 СЕАР, рефрактерная к консервативной терапии): ВСУЗИ верифицирует гемодинамически значимое препятствие при «сомнительной» флебографии;
- Интраоперационный мониторинг (контроль раскрытия и позиционирования стента, выявление недораскрытия, оценка перекрытия контрлатерального устья[1]).
Интерпретация изображений ВСУЗИ:
Норма:
- Тонкая эхогенная линия интимы на внутреннем контуре;
- В норме интима практически не различима (<0.1 мм);
- Гиперэхогенность интимы — начальный атеросклероз или фиброз;
- Четкость контура интимы — признак интактного эндотелия;
- Гипоэхогенная медиа;
- Толщина вены значительно меньше, чем у артерии;
- Медиа вены практически не различима в норме;
- Наружный эхогенный слой.
NB! Ключевой параметр оценки: минимальная площадь поперечного сечения (MLA, Minimal Lumen Area) — основной предиктор гемодинамической значимости стеноза.
Нетромботическая компрессия (синдром Мэя-Тёрнера):
- Эксцентричная деформация просвета;
- Симптом «запятой» — компрессия спереди;
- Пульсирующее давление артерии видно в М-режиме;
- Стенка вены интактна, без фиброза;
- MLA резко снижена в точке компрессии.
Посттромботические изменения:
- Гиперэхогенные трабекулы и перегородки;
- Утолщение и фиброз стенки (яркие сигналы);
- Синехии — неполные мостики между стенками;
- Множественные маленькие «каналы» в просвете;
- Уменьшение просвета шире, чем по флебографии.
Тромбоз:
- Гипоэхогенные массы в просвете;
- Полное или субтотальное заполнение;
- Тромб мягкий, без акустической тени;
- Отёк стенки, потеря структуры слоёв;
- Важно: свежий тромб плохо виден!
Роль ВСУЗИ в выборе параметров стента:
- Снижение площади <=50 по ВСУЗИ — показание к стентированию;
- Типичный диаметр стента для подвздошных вен 14-20 мм (ВСУЗИ определяет точный размер);
NB! Принцип: диаметр стента = диаметр здорового сегмента вены по ВСУЗИ (не по флебографии);
- Правило посадки: стент от здоровой вены до здоровой (ВСУЗИ определяет проксимальный и дистальный края посадки точнее флебографии);
NB! Недооценка по венографии ведёт к выбору стента меньшего диаметра → риск миграции и рестеноза. ВСУЗИ устраняет эту ошибку.
ВСУЗИ для контроля стентирования. Интраоперационная верификация результата. Чек-лист контроля после установки:
- Полное раскрытие (MLA стента 2 MLA референсного сегмента);
- Аппозиция (полный контакт стента со стенкой вены по всей окружности);
- Перекрытие устья (контрлатеральная подвздошная вена не перекрыта, особенно у конфлюенса);
- Целостность стента (отсутствие складок, перегибов, компрессии снаружи);
- Дистальная граница (стент не выступает в ОБВ более чем на 1-2 см);
- Тактика при недораскрытии (дополнительная баллонная ангиопластика высоким давлением).
ВСУЗИ в оптимизации стентов[2]:
- Изменение формы стента в зонах повышенного внешнего давления — явление вполне ожидаемое;
- Если деформация не приводит к значительному снижению просвета — MSA не менее 75% от референсной площади, — клинически значимого влияния на проходимость стента не наблюдается;
- То есть, не каждое изменение геометрии — это осложнение;
- Важно контролировать степень сужения просвета, а не просто форму.
NB! ВСУЗИ — не абсолютный стандарт.
- Преимущества:
- Высокая чувствительность;
- Точная морфология;
- Визуализация эксцентричной формы;
- Динамика в реальном времени.
2. Ограничения:
- Отсутствие функциональной гемодинамической оценки;
- Нет подтвержденного порогового значения для принятия решения о лечении;
- Анатомическая находка не равна клиническому показанию.
Практический алгоритм: когда применять ВСУЗИ?:
1. Пациент с симптомами ХВН (С3-С6, боль, отёк);
2. УЗДС + МСКТ/МР-флебография;
3a. Нет признаков обструкции — Консервативная терапия (компрессия, флеботоники);
3б. Признаки обструкции или сомнительный результат — ВСУЗИ интраоперационно: точная оценка + стентирование.
NB! ВСУЗИ — обязательный компонент протокола у всех пациентов с планируемым стентированием илиокавального сегмента.
Заключение:
- Использование ВСУЗИ при стентировании вен потенциально может улучшить результаты диагностики, непосредственные и отделенные результаты эндоваскулярного вмешательства;
- Частота применения ВСУЗИ при стентировании вен должна стремиться к 100%.
Самые новые методики и самые свежие данные – как всегда – на проекте «Актуальная флебология»!
Оставайтесь с нами!
_____________________
[1] ESVS 2022 • Рекомендации уровня I-IIa
[2] Elshafei S, Schleimer K, Gombert A, Jalaie H, Barbati ME. Effect of stent shape in areas of high compression on patency rates after venous recanalization in patients with chronic venous obstruction. Int Angiol. 2025 Feb;44(1):6-13. doi: 10.23736/S0392-9590.25.05298-8. PMID: 40172318.
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
