Физиотерапевтическое лечение венозных трофических язв.

М.Е.: Алексей Сергеевич, какое место занимает физиотерапия в комплексном лечении венозных трофических язв?

Физиотерапия в  настоящее время является немаловажной частью комплексного лечения венозных трофических язв (ВТЯ), направленной на улучшение микроциркуляции, стимуляцию процессов регенерации тканей, уменьшение воспаления и отека.

М.Е.: Какие физиотерапевтические методики применяются в настоящее время для лечения трофических венозных язв?

• Компрессионная терапия  является основным методом лечения венозных трофических язв (ВТЯ), направленным на улучшение венозного оттока, снижение отёков и ускорение заживления язв. Её применение должно быть индивидуализировано с учётом состояния пациента и наличия противопоказаний.​
• Низкоинтенсивное лазерное излучение (НИЛИ) —  известное как лазеротерапия низкого уровня (LLLT), представляет собой метод фотобиомодуляции, применяемый в лечении венозных трофических язв (ВТЯ). НИЛИ способствует стимуляции клеточной активности, улучшению микроциркуляции и ускорению процессов заживления.

• Пневмокомпрессия — представляет собой метод механической терапии, при котором с помощью специальных устройств создаётся переменное давление на конечности. Это способствует улучшению венозного оттока, снижению отёков и ускорению заживления венозных трофических язв (ВТЯ). ПК может быть рекомендована пациентам с ВТЯ, особенно в случаях, когда традиционная компрессионная терапия противопоказана или плохо переносится.​ ПК следует с осторожностью применять у пациентов с периферической артериальной болезнью, сердечной недостаточностью или другими состояниями, при которых компрессионная терапия может быть нежелательной.​
• Электромиостимуляция — активирует мышечную помпу голени. Применение электростимуляции может способствовать ускорению заживления ВТЯ, однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения ее эффективности.​
• Гипербарическая оксигенация (ГБО) — повышает насыщение тканей кислородом и ускоряет заживление. ГБО может быть эффективным дополнением к стандартной терапии ВТЯ, особенно в случаях, когда другие методы лечения не приводят к заживлению язв.​

• Ультразвуковая терапия (УЗТ) — представляет собой перспективный метод в лечении венозных трофических язв (ВТЯ), направленный на улучшение микроциркуляции, стимуляцию регенерации тканей и ускорение заживления ран.  В клинической практике УЗТ используется как дополнительный метод в комплексном лечении ВТЯ. Он способствует очищению раневого ложа, снижению бактериальной нагрузки и стимуляции процессов заживления. Однако важно учитывать индивидуальные особенности пациента и сочетать УЗТ с другими методами лечения.

• Озонотерапия — некоторые исследования показывают, что местная озонотерапия может ускорять заживление ВТЯ и уменьшать болевые ощущения, однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения этих данных.​

• Пплазмотерапия — применяются для стимуляции заживления язвы. Применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), может способствовать заживлению хронических язв нижних конечностей, однако данные об эффективности при ВТЯ ограничены.
• Фотодинамическая терапия — представляет собой перспективный метод лечения венозных трофических язв (ВТЯ), основанный на применении фотосенсибилизатора и последующего облучения светом определённой длины волны для активации фотохимических реакций, направленных на уничтожение патогенных микроорганизмов и стимуляцию регенерации тканей. Применяется для санации язвенных дефектов. Механизмы действия ФДТ: оказывает антимикробное действие за счёт генерации активных форм кислорода, которые повреждают клеточные структуры микроорганизмов. Кроме того, ФДТ стимулирует местный иммунный ответ, улучшает микроциркуляцию и способствует активации процессов регенерации тканей. Антимикробная ФДТ (а-ФДТ) особенно эффективна против антибиотикорезистентных штаммов бактерий.​
• Биоинженерные кожные заменители  (БКЗ) — представляют собой современные терапевтические средства, применяемые при лечении венозных трофических язв (ВТЯ), особенно в случаях, когда стандартные методы лечения оказываются неэффективными. Они способствуют ускоренному заживлению, снижению воспаления и восстановлению кожного покрова. способствуют ускорению регенерации. БКЗ выполняют несколько функций, способствующих заживлению хронических ран:​ обеспечивают физическое покрытие раны, защищая её от внешних факторов, служат матрицей для клеточной миграции и пролиферации, стимулируют ангиогенез и синтез внеклеточного матрикса, снижают воспаление и бактериальную нагрузку. Эти свойства делают БКЗ особенно полезными при лечении трудно заживающих венозных язв. Однако выбор конкретного типа БКЗ и протокола их применения должен основываться на индивидуальных особенностях пациента и клинической ситуации.

М.Е.: Есть ли доказательства эффективности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) для заживления венозных язв?

Данные об эффективности НИЛИ в лечении ВТЯ ограничены и противоречивы. Некоторые исследования показывают положительное влияние НИЛИ на заживление венозных язв. Необходимы дополнительные высококачественные исследования.​

М.Е.: Можно ли использовать массаж при венозных язвах, и какие техники безопасны?

Применение массажа при ВТЯ должно быть осторожным. Прямой массаж в области язвы противопоказан. Рекомендованы мягкие техники лимфодренажа для улучшения оттока жидкости

М.Е.: Какие упражнения наиболее эффективны для улучшения венозного оттока у пациентов с трофическими язвами?

Упражнения, направленные на активацию мышечной помпы голени, такие как ходьба и упражнения для голеностопного сустава, способствуют улучшению венозного оттока и заживлению язв.​ Рекомендуются дозированные аэробные упражнения и специальные упражнения для активации мышечной помпы голени

М.Е.: Существуют ли противопоказания к ЛФК при венозных язвах?

Да, безусловно, противопоказания существуют. Они включают выраженную боль, инфекционные осложнения, острый венозный и артериальный тромбоз, тяжелую сердечную недостаточность.

М.Е.: Какова роль электромиостимуляции в лечении хронической венозной недостаточности?

Электромиостимуляция (ЭМС) представляет собой метод физиотерапии, при котором электрические импульсы вызывают сокращения мышц, способствуя улучшению венозного оттока и снижению симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН).

Электромиостимуляция может применяться для активации мышечной помпы, улучшения венозного возврата и уменьшения отека. Электромиостимуляция является перспективным методом в комплексной терапии хронической венозной недостаточности. Она способствует улучшению венозного оттока, снижению отёков и улучшению качества жизни пациентов. Однако для определения оптимальных протоколов лечения и оценки долгосрочной эффективности необходимы дополнительные исследования.

М.Е.: Какие современные физиотерапевтические методы исследуются для лечения трофических язв?

Исследуются методы озонотерапии, плазмотерапии, фотодинамической терапии, применение стволовых клеток и биоинженерных кожных заменителей.

Некоторые исследования показывают, что местная озонотерапия может ускорять заживление ВТЯ и уменьшать болевые ощущения, однако необходимы дополнительные исследования для подтверждения этих данных.​

Применение аутологичной плазмы, обогащенной тромбоцитами (PRP), также может способствовать заживлению хронических язв нижних конечностей, однако данные об эффективности этой методики при ВТЯ ограничены.​

Применение стволовых клеток в лечении венозных трофических язв (ВТЯ) представляет собой перспективное направление регенеративной медицины. Исследования показывают, что различные типы стволовых клеток могут способствовать заживлению хронических язв за счёт стимуляции ангиогенеза, модуляции воспаления и регенерации тканей.

Стволовые клетки способствуют заживлению ВТЯ посредством стимуляции ангиогенеза и неоваскуляризации, модуляции воспалительного ответа и перехода макрофагов от M1 к M2 фенотипу, секреции факторов роста (VEGF, FGF, TGF-β и др.), способствующих регенерации тканей, дифференцировки в клетки кожи и сосудов, способствуя восстановлению повреждённых тканей.

Исследование, проведённое с участием 31 пациента с ВТЯ, показало, что применение аутологичных мезенхимальные стволовые клетки жировой ткани ADSCs способствует значительному уменьшению площади язв. Среднее уменьшение площади язв составило 76% через 12 недель после лечения. ADSCs обладают способностью стимулировать ангиогенез, секрецию факторов роста и модуляцию воспалительного ответа, что способствует заживлению ран. ​

Клиническое исследование, проведённое в России, оценивало эффективность комплексного лечения ВТЯ с использованием светодиодной фототерапии и трансплантации аутогенных мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани. В основной группе заживление язв достигнуто у 100% пациентов, тогда как в контрольной группе — у 66,8%. Медиана сроков эпителизации в основной группе составила 28 дней, что почти втрое быстрее по сравнению с контрольной группой. ​

Таким образом, применение стволовых клеток представляет собой эффективный и безопасный метод лечения венозных трофических язв, особенно в случаях, резистентных к стандартной терапии. Клинические исследования демонстрируют значительное улучшение заживления язв и сокращение сроков эпителизации. Однако необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования для стандартизации протоколов и оценки долгосрочной эффективности данного подхода

М.Е.: Влияет ли гипербарическая оксигенация (ГБО) на заживление венозных язв?

Гипербарическая оксигенация (ГБО) представляет собой метод лечения, при котором пациент вдыхает 100% кислород под повышенным давлением в специальной камере. Этот метод применяется для улучшения заживления различных хронических ран, включая венозные трофические язвы (ВТЯ).

Систематический обзор, опубликованный в 2023 году, включал анализ нескольких исследований по применению ГБО при ВТЯ. Результаты показали, что ГБО не оказывает значительного влияния на полное заживление язв. Однако было отмечено статистически значимое уменьшение площади язв, что может свидетельствовать о потенциальной пользе метода в сокращении размеров ран. Тем не менее, клиническая значимость этого уменьшения остаётся неясной, и текущие данные не поддерживают широкое применение ГБО для лечения ВТЯ. ​

Исследование, опубликованное в 2023 году, сравнивало влияние местной ГБО и озонотерапии на качество жизни пациентов с ВТЯ. Обе группы показали значительное улучшение качества жизни после лечения, особенно в аспектах боли, самообслуживания и повседневной активности. Однако через шесть месяцев после завершения терапии наблюдалось снижение достигнутого эффекта, что указывает на необходимость поддерживающего лечения для сохранения результатов. ​

Таким образом, ГБО может способствовать уменьшению площади венозных язв и улучшению качества жизни пациентов. Однако текущие доказательства не подтверждают её эффективность в достижении полного заживления язв. Необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования для определения оптимальных протоколов лечения и оценки долгосрочной эффективности ГБО при ВТЯ.

М.Е.: Как долго должен длиться курс физиотерапии для достижения эффекта?

Все зависит от конкретной клинической ситуации. Обычно курс физиотерапии длится от 4 до 8 недель с возможностью продления.

М.Е.: Можно ли сочетать физиотерапию с компрессионной терапией?

Да, сочетание физиотерапии и компрессионной терапии является стандартом лечения

М.Е.: Какие ошибки чаще всего допускают при назначении физиотерапии при трофических язвах?

Основными ошибками при назначении физиотерапии являются неправильный учет стадии раневого процесса, выбор метода физиотерапии, пренебрежение компрессионной терапией.

М.Е.: Какова роль тейпирования в дополнение к стандартной терапии?

Кинезиотейпирование представляет собой перспективный и малоинвазивный метод, который может быть полезен в комплексной терапии венозных трофических язв. Однако его эффективность наиболее выражена при сочетании с другими методами лечения, такими как компрессионная терапия.

Некоторыми исследователями тейпирование, особенно в форме лимфофасциального кинезиотейпирования (LKT), рассматривается как дополнительный метод в комплексной терапии венозных трофических язв (ВТЯ). Его цель — улучшение венозного и лимфатического оттока, снижение отёков и болевого синдрома, а также стимуляция мышечной активности. Кинезиотейпирование оказывает влияние на микроциркуляцию (подъём кожи за счёт тейпа способствует улучшению крово- и лимфообращения), мышечную активность (стимуляция проприорецепторов улучшает функцию мышц, особенно икроножной мышцы, что способствует венозному оттоку), болевой синдром (снижение давления на болевые рецепторы приводит к уменьшению боли). Эти механизмы делают тейпирование полезным дополнением к традиционной терапии ВТЯ.

Однако, систематический обзор 2024 года показал, что, несмотря на положительные результаты отдельных исследований, общая доказательная база по применению кинезиотейпирования при хронической венозной недостаточности остаётся ограниченной. Особенно это касается его изолированного применения без сочетания с другими методами лечения.

М.Е.: Кто должен назначать физиолечение при ВТЯ: флеболог или физиотерапевт?

Идеально, если физиолечение назначает флеболог совместно с физиотерапевтом для обеспечения комплексного подхода

М.Е.: Алексей Сергеевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.