Кава-фильтр: есть ли еще место?

В.А.: Для того, чтобы ответить на поставленные передо мной вопросы и эти ответы были понятны, нужно конкретизировать патогенез развития венозных тромбоэмболических осложнений. Зачастую врачи выявляют венозный тромбоз и просто пытаются его купировать антикоагулянтной терапией. А ведь тромбообразование в венах это всего лишь конечный результат нескольких этапов заболевания.

Для запуска флеботромбоза должен присутствовать «провокатор». У онкологических больных это продукты жизнедеятельности опухоли, которые вызывают повреждение венозной стенки (повреждение эндотелия по Вирхову). Это тут же проявляется воспалительной реакцией – флебитом. А тромботические наложения, образно говоря, «залечивают» ранку в венозной стенке. Чем выраженней флебит, тем активнее идёт процесс тромбообразования в просвете венозного сосуда.

Очень часто мощная антикоагулянтная терапия не в состоянии купировать этот тромбоз. То есть она не может гарантировать надёжную профилактику ТЭЛА. А осложнений, особенно у онкологических больных, на антикоагулянты много. Антикоагулянтная терапия – важнейшая часть в лечении больных с ВТЭО. Нужно мудро подходить к выбору препарата и доз воздействия в зависимости от создавшейся ситуации у пациента.

При развитии ВТЭО в первую очередь нужно пытаться выявить (понять) «провокатора» и оценить – можно ли от него быстро избавиться или он неустраним! Так как флеботромбоз развивается быстро, так и принимать решения по лечению не нужно затягивать.

История использования кавафильтров в практике начинается с середины 1970 годов, когда был имплантирован первый, американский кавафильтр (Мобин Удина). Осложнений было много. Доходило до 90%! В начале 1980 годов появился отечественный кавафильтр РЭПТЭЛа, который снизил осложнения до 5,5%! В настоящее время изобретено более 100 моделей кавафильтров и накоплен громадный опыт их использования. Если спросите меня как я к ним отношусь? Я отвечу – также как и большинство практикующих в флебологии врачей, с осторожностью. Эти модели со временем накапливают осложнения. По данным кардиологических ассоциаций через 3 года осложнения наблюдаются у 22%, через 5 лет – у 33%.  Много осложнений при удалении некоторых моделей.

В ФГБУ НМИЦ онкологии им Н.Н.Блохина МЗ РФ имплантируется модель кавафильтра «Корона». Она существенно отличается от других моделей, а именно, отсутствием осложнений в отдалённом периоде. Дело в том, что этот кавафильтр сделан из определённой марки стали, которая была создана в 1999 году в результате совместной работы института «Чёрной металлургии» и медиков. Эта сталь немагнитная и абсолютно инертная к тканям организма и, что главное, к крови. В местах касания элементов кавафильтра со стенкой вены не разрастается неоинтима. Самостоятельного тромбоза на кавафильтре — не бывает. Это подтверждено опытом имплантации за два с лишним десятка лет более 2000 кавафильтров «Корона».

Столь уникальные результаты привели к тому, что отпала необходимость во взвешивании опасности ТЭЛА и осложнений после имплантации. Нет осложнений после имплантации – остаётся показанием к имплантации безопасного кавафильтра только опасность развития ТЭЛА!

М.Е.: Валерий Андреевич , какие показания для установки кава-фильтра у пациента с тромбозом глубоких вен?

Показаниями к имплантации БЕЗОПАСНОГО кавафильтра является риск развития ТЭЛА. Нужно помнить, что имплантация кавафильтра — это метод ПРОФИЛАКТИКИ возможной ТЭЛА! Конечно в различных группах больных эти показания разные, в зависимости от имеющегося «провокатора» флеботромбоза. Неустранимый «провокатор» — имплантация кавафильтра должна выполняться немедленно.

 М.Е.: Осталось еще место для имплантации фильтров, или антикоагулянты вытеснили их ? Как часто Вы устанавливаете кава — фильтр ? Предпочтение уделяется временным или постоянным «ловушкам»?

Понятно, что при появлении БЕЗОПАСНЫХ моделей кавафильтров, тема их использования остаётся актуальной. Антикоагулянтная терапия никак не может противостоять механической прифилактике ТЭЛА. Эти две методики должны восполнять друг друга. Если нельзя проводить антикоагулянтную терапию, это только усугубляет ситуацию и никак не является критерием – имплантировать кавафильтр или нет!  Модель кавафильтра «Корона» съёмная, легко удаляемая, если это необходимо. Однако у некоторых групп больных (онкологические, с нарушением мозгового кровообращения, страдающие малоподвижностью и другие ситуации) можно эту модель не извлекать. Тем более, что она не требует пожизненного применения антикоагулянтов – тромбоза на устройстве НЕ БЫВАЕТ.

М.Е.: Какой термин «эмболоопасный»?, «эмбологенный»?, «флотирующий»? тромбоз встречается в Ваших диагнозах ? Какие значимые параметры должны быть при таком диагнозе ?

К сожалению полная неразбериха в понятиях эмболоопасности! Эмболоопасный тромбоз – это любой тромбоз, активность развития которого зависит от выраженности воспаления в стенках вены. Оценить по УЗИ или КТ это невозможно. По различным показаниям крови – да. Но мы упускаем время. Ведь флеботромбоз, порой, развивается минуты. Академик гематолог Воробьёв Андрей Иванович своим коллегам всегда говорил, что кровь начинает сворачиваться за 15-17 секунд, а сгусток крови формируется за 3-5 минут, был бы провокатор для этого. Так что нет времени для рассуждений. При венозном тромбозе нужно немедленно принимать решение по тактике лечения.

М.Е.: Как оценить ожидаемую пользу и возможного вреда/риска имплантации кава-фильтра ?

Риск имплантации кавафильтра «Корона» заключается только в инвазивности этой процедуры. Конечно, в руках профессионала риск сводится практически к нулю. Эта модель обладает антиперфорационным механизмом, способностью к самоцентрации, Ею можно свободно управлять в ходе имплантации, добиваясь наибольшей адекватности результата. По сравнению с другими моделями кавафильтров — наиболее легко и безопасно удаляемая. Вреда нет! А польза очевидная. У онкологических больных по данным КТ выявляется частое «постреливание» в лёгочные артерии. Это приводит к нарушению гемодинамики и газообмена в сегментах лёгких. Более того, эти участки лёгких становятся воротами для инфекции, что пагубно для послеоперационных больных. После имплантации кавафильтра буквально в ближайшие дни больные отмечают улучшение самочувствия, исчезает одышка, легче переносят физические нагрузки и, что наиболее важно, легче переносят лечение онкологического заболевания и множественные диагностические процедуры. Это связано с прекращением «подстреливания» тромбоэмболов в лёгочные артерии.

М.Е.: Как оценить кардиопульмональный статус (резерв) больного, и какие показатели должны нас заставить «подать» пациента в операционную для установки КФ?

Имплантация кавафильтра «Корона» возможна при любом состоянии больного. И кардиопульмональный статус (резерв) больного не имеют значения. В любой ситуации, чем быстрее имплантируем БЕЗОПАСНЫЙ кавафильтр, тем больше принесём пользы больному.

М.Е.: Как часто временный кава-фильтр «превращается» в постоянный, в Вашей практике ?

В онкоцентре на Каширке имплантировать кавафильтр на время не рентабельно. Даже при видимой радикальности оперативного лечения первые 5 лет больной находится на онкологическом контроле. А спустя 5 лет извлекать не имеющий осложнений кавафильтр нецелесообразно. В других клиниках у неонкологических больных, если не удалить кавафильтр, то у военных человек лишается професси. Приходится кавафильтр удалять, а если необходимо – опять имплантировать.

М.Е.: У пациентов с имплантируемым КФ меняется ли как то длительность и режим АКТ? Некоторые хирурги утверждают , что с кава-фильтрами для антикоагуляции можно только АВК ( антогонисты Вит К) , как Вы относитесь к таким утверждениям ?

Используемый в клинической практике кавафильтр «Корона» не требует пожизненной антикоагулянтной терапии. Более того, он не препятствует активному или пассивному тромболизису.

М.Е.: Тромбоз кава-фильтра Вы оцениваете как осложнение , или как спасение пациента от ТЭЛА?

По данным литературы синдром нижней полой вены после имплантации кавафильтров может достигнуть до 65%. По рандомизированным исследованиям доказано, что ТЭЛА после имплантации возникает в 8 раз реже, чем без имплантации. В нашей серии наблюдений (более 2000 имплантаций) при использовании кавафильтра «Корона» была ТЭЛА, но у одного из 270 больных. Летальная ТЭЛА у одного из 480! Синдром нижней полой вены – большая редкость.

М.Е.: Как часто происходят осложнения (тромбоз КФ, перфорация стенки вены, миграция и тд,) при имплантации фильтра?

В отдалённом периоде осложнений после имплантации кавафильтра модели «Корона» мы не наблюдали. Все больные обязательно вносятся в базу данных и прослеживается их судьба. Естественно после имплантации кавафильтра венозные осложнения никуда не деваются. С ними пытаются справиться. Но профилактика ТЭЛА достигнута.

Может сложиться впечатление о рекламном характере написанного выше. Это не так. Я доложил результаты солидного опыта использования кавафильтра «Корона» за два с лишним десятилетия. Думаю с этим нельзя не считаться. Нужно использовать мой опыт у других больных. Образно говоря, получается, что установил эту модель кавафильтра и … практически забыл о проблеме с ТЭЛА.

М.Е.: Валерий Андреевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.