АФ-Онлайн

Лечение и профилактика ВТЭО в нестандартных ситуациях – нюансов не счесть, но правильное решение есть всегда.

К.м.н., сосудистый хирург, флеболог, эксперт по ВТЭО у женщин
Кандидат медицинских наук. Эксперт в области лечения венозных тромбоэмболических осложнений у женщин.
Место работы: Первый Флебологический Центр
Должность: Врач ультразвуковой диагностики, сосудистый хирург, флеболог
А как влияет на лечение ТГВ беременность, тромбофилия, или другая сопутствующая патология? Как поступать в нестандартных ситуациях и где искать ответы. Именно на эту тему мы сегодня и поговорим с Джениной Ольгой Вадимовной. Ну и по уже сложившейся традиции, коллеги, вы можете задать интересующие вас вопросы, воспользовавшись формой ниже. Ольга Вадимовна их обязательно получит, а мы опубликуем ответы позже.

С.В.: ВТЭ (поверхностные или глубокие вены) на фоне ЗГТ. Требуется ли отмена гормональных препаратов? Есть ли особенности терапии и что лучше использовать (НМГ, ПОАК, АВК)?

Одновременно и конкретный, и слишком общий вопрос, на который нельзя дать ответ, подходящий для всех клинических ситуаций. Начнем с того, что менопаузальная гормонотерапия – очень разная: эстрогены пероральные в виде монотерапии и в комбинированных препаратах, эстрогены трансдермальные, прогестагены различного происхождения и т.д. И риски тромбообразования для каждого варианта отличаются в разы. Консенсус IMS, как и отечественные клинреки по менопаузе и менопаузальной терапии от 2021г, рассматривают ВТЭ – при этом подразумевается тромбоз глубоких вен и легочная эмболия – как противопоказание в первую очередь к пероральным эстрогенам. Исходя из этих документов, такой вариант менопаузальной терапии должен быть прекращен при развитии ТГВ/ТЭЛА. С другой стороны, в конце 2021г ESC выпустил консенсус, в котором «разрешается» продолжение приема половых стероидов на фоне адекватной антикоагулянтной терапии даже при острой ТЭЛА.

Сама же менопаузальная терапия не влияет на выбор антикоагулянта и не требует усиления интенсивности АКТ. Но есть нюанс – при завершении основного этапа терапии решение о продолжении или завершении антикоагуляции будет зависеть в том числе от планов женщины на гормонотерапию.

С.С.: Какова тактика при нарастании тромботического процесса на фоне проводимой антикоагулянтной терапии: меняем препарат (один НМГ на другой), вид антикоагулянта (НМГ на ПОАК или АВК) или сразу на операцию?

На мой взгляд, сначала следует оценить, насколько адекватна проводимая терапия: соответствует ли доза НМГ массе тела, соответствует ли МНО терапевтическому интервалу при приеме АВК, нет ли дополнительных факторов, снижающих эффективность антикоагуляции – например, дефицита антитромбина III при использовании гепаринов. Если дефектов в самой АКТ нет, то в этом случае действительно потребуется замена антикоагулянта, возможно и в сочетании с хирургическим вмешательством.

С.В.: Ольга Вадимовна, скажите, Вы в своей практике встречались с гнойным тромбофлебитом? Можете поделиться историей?

Нет, такого опыта у меня нет.

С.С.: ПОАКи уже активно используются в лечении ТГВ, послеоперационной профилактике в ортопедии, онкологии, но при ТФПВ (при умеренном риске) их можно использовать только при невозможности использования НМГ. Неужели в данной ситуации они менее эффективны?

Не могу полностью согласиться с такой постановкой вопроса. На данный момент есть отдельное рандомизированное исследование по сравнению эффективности ривароксабана и фондапаринукса, которое показало, что этот ПОАК не менее эффективен и не менее безопасен при лечении тромбофлебита. Но есть нюанс, который, как часто бывает, прячется в инструкции: в ней нет отдельно прописанного показания по применению при ТПВ, формально такое применение – это off-label. Именно поэтому рекомендации АФР по тромбофлебиту используют такую обтекаемую формулировку. Но, учитывая новый приказ Минздрава, острота проблемы off-label сейчас должна снижаться.

С.В.: У онкологических пациентов, при постановке PICC частота бессимптомного тромбоза вен в/к составляет 48,8% в первые три дня. При этом рекомендуют только УЗИ через неделю. Но это высокий показатель. Почему сразу не назначить профилактику?

Наши клинреки как раз и позволяют рассмотреть вариант с первичной тромбопрофилактикой. Чем, кстати, отличаются от рекомендаций ASH от 2021г, в которых предлагается не использовать рутинную тромбопрофилактику при центральных венозных катетерах даже у онкопациентов, так как результаты имеющихся наблюдений показывают невысокую эффективность системной антикоагуляции. И до получения новых данных, акцентируется внимание к техническим нюансам установки PICC – УЗ-навигация, соотношения диаметра катетера и диаметра пунктируемой вены, расположение внутреннего конца катетера и т.д.

С.С.: Почему шкалы оценки риска кровотечений используют только при продленной антикоагулянтной терапии? Ведь этот риск в первые три месяца приема АКТ будет таким же. Может это поможет выбрать тактику лечения?

Соотношение риска прогрессирования и раннего рецидива ВТЭ и риска кровотечения должно учитываться на всех этапах антикоагулянтной терапии – от инициальной до продленной. Для инициальной и основной фаз терапии существует ряд состояний, являющихся ограничением или противопоказанием к применению антикоагулянтов именно из-за риска больших кровотечений – ряд коагулопатий, недавнее ВЧК, тромбоцитопения, выраженное снижение функции почек и т.д.

С.В.: Тактика лечения ВТЭ во время беременности зависит от срока беременности?

Тактика лечения в первую очередь зависит от самого факта беременности: у беременных сильно ограничен выбор антикоагулянтов, по сути, выбираем среди низкомолекулярных гепаринов. Срок беременности влияет на выбор диагностического алгоритма, длительность антикоагулянтной терапии и только в случае ожидаемого в ближайшие сроки родоразрешения на выбор антикоагулянта – нефракционированный гепарин в такой ситуации имеет некоторое преимущество перед низкомолекулярным.

С.С.: Имеются какие-то особенности в показаниях к оперативному вмешательству при ВТЭО (постановка кава-фильтра, операция Троянова-Тренделенбурга) во время беременности?

Нет, основные показания такие же, как и у небеременных пациентов. Но следует помнить, что имплантация кава-фильтра в 1 триместре является медицинским показанием к прерыванию беременности из-за негативного влияния на плод лучевой нагрузки, а в 3 триместре могут быть технические сложности имплантации, связанные с изменением формы просвета и сдавлением нижней полой вены беременной маткой.

С.В.: Как вы считаете, есть смысл в рутинном обследовании на тромбофилии высокого риска перед предстоящей беременностью? Ведь профилактика проще лечения.

Да, я считаю, что именно молодые женщины имеют основные бонусы от планового тестирования на тромбофилии высокого риска, так как эта информация будет лежать в основе не только тактики тромбопрофилактики во время беременности и послеродовом периоде, но и определять выбор гормональной контрацепции и в дальнейшем менопаузальной гормонотерапии.

С.В.,С.С.: Ольга Вадимовна, большое спасибо за такое интересное интервью. Все очень четко и подробно. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Задайте свой вопрос
Подписаться
Уведомить о
0 вопросов
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Рекомендуем врачам

Рекомендуем пациентам

Что еще вам может быть интересно на ресурсе АФ
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
()
x