Проект новых клинических рекомендаций по ТГВ был внесен на общественное обсуждение и уже отправлен в МЗ РФ. Об этом и о некоторых насущных вопросах по ВТЭО в принципе, мы и поговорим с Илюхиным Евгением Аркадьевичем. Читаем и задаем вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Он их все получит, а мы предоставим ответы позже.
С.В.: Евгений Аркадьевич, когда новые рекомендации АФР по ТГВ будут официально опубликованы?
Документ отправлен в МЗ РФ, «мяч на их стороне поля», теперь все будет зависеть от оперативности экспертов минздрава. По прошлому опыту, рецензирование рекомендаций проводится неформально, приходится вносить много исправлений, иногда спорить с рецензентами, согласовывать изменения. Рецензенты проверяют все (!) ссылки на первоисточники. Рекомендации по тромбофлебиту, до одобрения экспертами МЗ РФ, прошли 3 повторных рецензирования, а количество исправлений исчислялось сотнями. В рекомендациях по ТГВ нас ждет еще большая работа. Если быть оптимистичными реалистами – успеем до нового года. Если быть пессимистичными реалистами – весной 2023.
С.С.: В новых рекомендациях разбирались сроки контрольных осмотров (УЗИ) при лечении ТГВ/ТФПВ (амбулаторном, стационарном)?
При формулировании рекомендаций наши эксперты стараются «не загонять в угол» клинициста, дать ему свободу маневра, ведь клинические ситуации очень различны. Я бы сказал, что одна из главных задач рекомендаций – обеспечить минимально обязательное качество медицинской помощи, а не водить врача за руку по пунктам рекомендаций со словами: «Делай только так, делай только это». К примеру, в КР по ТПВ указаны показания к повторному УЗИ:
«При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТФПВ на фоне проводимого лечения, для выявления прогрессирования тромбоза (распространения тромба на ранее не тромбированные участки поверхностных вен) рекомендуется повторное выполнение дуплексного сканирования вен нижних конечностей.»
Но относительно сроков повтора УЗИ звучат такие фразы:
- «Необходимость и кратность повторных ультразвуковых исследований определяет проводящий наблюдение и лечение врач».
- «Сроки проведения контрольных осмотров или исследований определяет специалист, проводящий лечение».
Так же «мягко» прописаны сроки в некоторых пунктах КР по ТГВ:
У пациентов с ТГВ голени, которым невозможно проводить антикоагулянтную терапию, повторное ультразвуковое исследование рекомендуется проводить через 1 неделю или ранее при нарастании симптомов
А что вынесено в критерии качества оказания помощи? В КР по ТПВ:
При отсутствии положительной динамики клинических проявлений ТФПВ на фоне проводимого лечения выполнено повторное ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
В КР по ТГВ в критерии качества этот вопрос вообще не вынесен, он слишком «частный».
Резюмируя, я бы сказал, что клинические рекомендации ни в коем случае не подменяют и не могут в принципе заменить работу клинициста. Решение таких вопросов — целиком его прерогатива.
С.В.: Если проводить оценку рисков ВТЭО (по шкале Caprini) перед ЭВЛК, то всем пациентам старше 40 лет с варикозом мы автоматически назначаем НМГ в качестве профилактики. Вам не кажется это излишним? В новых рекомендациях эта ситуация как-то поменялась?
Мне – кажется. Ситуация не изменилась. Для формулирования рекомендаций необходимы или научные данные (результаты исследований по данному вопросу), или согласованное мнение экспертов. Научных данных по вопросу тромбопрофилактики после малоинвазивного лечения вен, достаточных для формирования рекомендаций, попросту нет. Процедуру получения согласованного мнения экспертов не проводили (это нужно сформировать легитимный пул экспертов, провести опрос по типу Дельфиского метода, все это – целая история, требующая времени и ресурса для организации). Поэтому продолжаем жить с тем, что есть. В целом по КР ВТЭО от 2015, КР ВБВНК 2021 и проекту КР ТГВ — при любом вмешательстве нужно оценить риски развития ВТЭО после операции по Каприни, отнести пациента к какой-то группе риска и провести профилактику в соответствии с рекомендациями для этой группы риска.
Как некая «лазейка» в КР по ВБВНК прописано в одном из комментариев:
Ввиду отсутствия валидных инструментов оценки риска ВТЭО в хирургическом лечении заболеваний вен, отнесение конкретного пациента к группе высокого риска развития ВТЭО является прерогативой лечащего врача.
Раздел о профилактике ВТЭО в проекте КР по ТГВ откровенно слаб, думаю, его нужно ставить в первую очередь будущих обновлений.
С.С.: А стоит ли проводить оценку рисков ВТЭО перед склеротерапией?
В смысле оценки по Каприни – нет, но при сборе анамнеза — конечно нужно оценивать, нет ли у пациента тромбофилии как клинического состояния (склонности к тромбозам).
С.В.: ТФПВ. При умеренном риске перехода процесса на систему глубоких вен и невозможности проведения АКТ показана кроссэктомия. А можно ли её заменить на ЭВЛК?
Мне кажется, в текущих рекомендациях вполне здраво прописано применение термооблитерации при ТПВ. Акцент идет не на степень риска перехода на глубокие вены, а на стадию ТПВ. В комментарии сказано, что данных о безопасности и целесообразности термооблитерации в стадию острого ТПВ недостаточно, но дается «картбланш» на термооблитерацию при стихающем и стихшем. При этом мы должны помнить, что отнесение ТПВ у конкретного пациента к той или иной стадии целиком определяется клиницистом. И если он отнес ТПВ к стадии стихающего – он уже может «запаять» сафену или ее часть для предотвращения распространения по ней тромба. Кросс же предлагается только в стадии острого и стихающего ТПВ при невозможности АКТ. Таким образом, по большому счету термооблитерация и кроссэктомия не пересекаются. Если АКТ невозможна – только кросс, т.к. мы не знаем, не спровоцирует ли термооблитерация в отсутствие антикоагуляции новые тромбозы. А если АКТ возможна – кроссу нет места, но можно делать термооблитерацию нетромбированных сегментов, в том числе для предотвращения распространения тромба на соустья и перехода на глубокие вены.
С.С.: В новых рекомендациях достаточно подробно все описано и лечащий врач самостоятельно может оценить все риски, и сделать правильные и обоснованные назначения. Остается ли необходимость консультации сосудистого хирурга/флеболога перед оперативным вмешательством?
Такая консультация практически никогда не нужна. Это массовая бессмысленная трата времени и ресурсов. Я вижу ее целесообразность только в одном случае – если хирург будущей операции имеет основания подозревать перенесенный пациентом тромбоз глубоких вен, а по анамнезу его исключить невозможно. Например, у пациента нога с варикозом и ХВН, с отеком. Может быть — это просто отек от варикоза, а может это ПТБ с вторичным варикозом. И в анамнезе – появление отека и варикоза после травмы или при других «подозрительных» обстоятельствах. Тогда, пожалуй, стоит выполнить УЗДС вен и/или направить на консультацию к флебологу, который в рамках осмотра проведет УЗДС. В остальных случаях все должен решать оперирующий хирург. Есть варикоз – добавь балл по Каприни, посчитай баллы. Нет варикоза – не добавляй баллы.
С.В.: В чем смысл местных гепаринсодержащих препаратов при лечении ТФПВ? Они реально необходимы и влияют на результаты лечения? Их эффективность, в данном случае, доказана?
Наверное, речь идет про местные формы препаратов? Про какие результаты идет речь? В КР по ТПВ прописано, что они рекомендуются как симптоматическое средство. Т.е. если есть цель уменьшить симптомы – можно назначить, и они повлияют на симптомы. Нет такой цели – не нужно назначать. Пожалуй, в следующей редакции стоит смягчить формулировку, но тут дело просто в требованиях МЗ РФ к оформлению формулировок рекомендаций. Должно звучать слово «рекомендуется» или «не рекомендуется», при этом сама рекомендация может трактоваться как «обязательная к исполнению», или как возможность применения того или иного средства с указанной целью. Отсюда появление в наших КР «смягчающих» формулировок, типа «рекомендуется рассмотреть целесообразность…».
С.С.: Насколько эффективна механическая профилактика при ТФПВ с низким риском? (ранняя активизация, перемежающаяся пневматическая компрессия, эластическая компрессия)?
Коллеги, давайте уже привыкнем оценивать эффективность чего бы то ни было только по отношению к конкретной цели. Не бывает «эффективности вообще», «эффективности в целом». Посмотрите КР по ТПВ 2021, там ясно очерчена роль компрессии в лечении ТПВ:
Рекомендуется использовать эластичную компрессию … для ускорения реканализации тромбированных вен и регресса тромботических масс.
И, далее, в комментарии — расшифровка:
Комментарий. … медицинский компрессионный трикотаж не повлиял на скорость купирования боли, гиперемии, потребность в анальгетиках, уровень Д-димера, но способствовал более быстрому регрессу тромботических масс…
С.В.: Пациенту с ВРВ планируется операция (ортопедическая, онкологическая, гиенкологическая, …). Как правильнее поступить: разбираемся с варикозом и только потом на операцию, или наоборот?
Представим, что риск развития ВТЭО, а значит и стратегию защиты пациента от тромбоза, мы определяем по шкале Каприни. Сколько «весит» варикоз в шкале Каприни? 1 балл. Это значит, избавление от варикоза до предстоящей операции уменьшит риск ВТЭО на 1 балл. Это несущественное снижение риска. При пограничных значениях числа баллов я беру за основу категорию более высокого риска. С этой точки зрения распространенная практика «сначала варикоз – потом остальное» совершенно лишена смысла, и может быть крайне неудобна, обременительна и даже неприемлема для пациента. Я в таких ситуациях все это разъясняю пациенту, чтобы он сам принимал решение и имел аргументы для обсуждения проблемы с хирургом, который не берет его «на план» из-за варикоза.
- Если тот хирург по каким-то причинам категоричен (например, таковы установки в ЛПУ) – вынужденно приоритетно устраняем варикоз.
- Если не категоричен – пациент сам для себя решает, что для него приоритетнее и по каким причинам.
С.В.,С.С.: Евгений Аркадьевич, большое спасибо за такие подробные, исчерпывающие ответы. Будем рады видеть Вас в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос