Тромбоз глубоких вен – страшное событие для любого пациента. Не менее страшный диагноз – онкология. Что объединяет эти два понятия? Насколько часто случаются онкотромбозы? Кто и как должен их лечить? Отличается ли тактика лечения ТГВ при ЗНО различных локализаций? Эти и другие вопросы мы задали нашему эксперту, создателю и ведущему ресурса Актуальная флебология Маркину Сергею Михайловичу. А вы как всегда можете задать вопросы спикеру. А мы их обязательно передадим и он на них ответит позже.
М.Е.: Сергей Михайлович, есть ли статистика насколько часто случаются онкотромбозы?
Да, конечно, статистика есть. Если коротко, что онкостромбозы встречаются очень часто. Недавно коллеги делали обзор исследования по онкоскринингу, примерно 5% тромбозов оказалось первым маркером недиагностированного ранее онкологического процесса, обследование выявило заболевание, онкоскрининг помог! Первые 3 месяца после постановки диагноза – тоже очень рискованный период, риск ВТЭО увеличивается в 53 раза! У онкопациента, мне кажется, тромбоз есть всегда, просто мы не знаем где именно он сейчас и какой по объему. Половина вскрытий подобных пациентов заканчивается сопутствующим выявление ВТЭО. Если доктор не знал о тромбозе, а он мог не знать – проблемы на КИЛИ будут серьезные.
М.Е.: При каком онкозаболевании тромбозы чаще всего возникают ?
Очень часто тромбоз возникает на фоне онкопроцесса в яичниках и головном мозге, поджелудочной железе, лимфоме, желудке. Для примерного понимания – это 1-1,5 случая на 1000 больных в год. Коллеги приписывают избыточные риски прямой кишке и матке – это не совсем верно, для этих локализаций частота в 2-3 раза реже. Опросы помогают понять, каких локализаций мы обоснованно боимся, а каких – не очень. Только понять нужно одно – онкология = тромбоз, чаще/реже – уже детали.
М.Е.: На приеме пациент с неспровоцированным ТГВ. В какой ситуации необходимо заподозрить ЗНО и отправить на онкопоиск?
Отвечу сейчас – опережу эфир. Давайте представим молодого здорового мужчину 40 лет, жил себе и на ровном месте тромбоз получил. Вы бы отправили его на онкоскрининг – я да. Стали бы эти обследования все анализировать – изучать – дискутабельно.
М.Е.: Что включает в себя онкоскрининг?
Я уже упомянул о разборе, даже не знаю, что выйдет раньше – интервью или он, но прочтите, достойная работа авторов статьи и наших коллег, сделавших ее доступной. Клинические рекомендации таже обозначают объем каждого. Ограниченный: «основные анализы крови» — здесь в кавычках, в клинических рекомендациях так и написано «основные», органоспецифические тесты (половые онкомаркеры, рентген органов грудной клетки и прочие). Как видите, отсыл к исследованиям, которые также имеют очень серьезное разнообразие. Но есть еще расширенная диагностическая концепция — комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включающий ректальное обследование, анализ кала на скрытую кровь, МСКТ грудной летки или позитронно-эмиссионную томографию, а также маммографию и МСКТ брюшной полости у женщин и прочие. Насколько это все важно – в обзоре.
Для меня лично: общеклинический анализ крови, биохимия (АСТ, АЛТ, билирубин общий, белок), анализ мочи, рентген грудной клетки в 2 проекциях, УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и со всем этим к терапевту. Онкологи перегружены. Для флеболога это факультативная и непрофильная аналитика.
М.Е.: Отличается ли принципиально тактика лечения онкотромбоза от обычного ТГВ?
Для меня отличается значимо. В учет берется в первую очередь очень агрессивный провоцирующий фактор – онкология, соответственно, антикоагуляция длится долго – до выздоровления больного от онкологии. При всем при этом больные эти очень сложные соматически – множество заболеваний, сопутствующих состояний. У них страдают обменные процессы, да и в целом, реагируют на терапию они непредсказуемо. Порой месяцами все отлично, а потом декоменсация, тромбозы и кровотечения одновременно. Сложно их лечить, кто делал – знает, подтвердит.
М.Е.: При выявлении ТГВ у пациента с ЗНО, необходимо ли согласовывать лечение с онкологом? Или мы лечим свое ( тромбоз) , а онкологи свое ?
Вы если лечите тромбоз у пациента с кариесом, за справкой к стоматологу его отправляете? Я серьезно. Бедные онкобольные. Каждый поход к врачу – согласование с онкологом. Пациент с ТГВ – больной нуждающийся в неотложной помощи, какое там согласование. Вдумчиво анализируем, в каком он состоянии и вперед. Сами. Я не отказываюсь от опции потом согласовать, обсудить, совместный консилиум по особо сложным написать. Но тромбоз лечим мы, есть, конечно, онкологи, которые и сами не хуже нас справляются. Но, как минимум, не ждите этой помощи, не надейтесь на нее. Это ваша (наша) задача.
М.Е.: При назначении лечения ТГВ у онкобольного, на что в первую очередь мы должны обратить внимание?
Сложный вопрос. Я изучаю диагноз, проводимое лечение прямо сейчас. Анамнез очень важен, особенно ранее перенесенные ТЭЛА. Сопутствующие диагнозы. Далее по лаборатории прохожусь, изучаю гемоглобин, тромбоциты (понимаете, о чем я). Если сомневаетесь в состоянии, например, язвы, мочеполовой системы – ФГДС/эндокринолог/уролог.
М.Е.: Влияет ли локализация ЗНО на тактику лечения ?
Сложный вопрос. Да, влияет. Есть особенно рискованные локализации, я выше описал ЖКТ и МПС, как пример, там крайне высоки риски кровотечения. Это лишь частный случай. Но даже он может стать основанием для выбора конкретных средств лечения ТГВ, сделать шаг в сторону более безопасных с позиций кровотечения ПОАК.
М.Е.: Различается ли тактика лечения ТГВ у пациента на химиотерапии и на лучевой ?
Во всех рекомендациях, с которыми мне приходилось работать, эти виды лечения идут через запятую или слеш, так что, думаю, особой разницы нет. Оцениваем риски ВТЭО перед ними идентично, прикрываемся антикоагулянтами одинаково, следим за параметрами крови на фоне лечения – по общим правилам.
М.Е.: Сергей Михайлович, больше спасибо за интервью. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос