Тромбоз глубоких вен: от онкопоиска к лечению онкотромбоза

К Вам на прием часто приходят онкологические пациенты с тромбозом глубоких вен (ТГВ)? А пациенты с ТГВ, у которых в ходе дообследования выявляется онкологическое заболевание? Кому и в каком объеме нужно назначать обследование на выявление онкологического заболевания, а также нюансы лечения ТГВ у онкологических больных обсуждаем вместе с Козявиным Никитой Александровичем и Джениной Ольгой Вадимовной.

Пациенты с тромбозами и злокачественными новообразованиями (ЗНО) могут иметь 2 сценария: эпизод ВТЭО – случайная находка ЗНО, активный рак – выявили ВТЭО. Как лечить таких пациентов?

Тромбоз у онкопациента – не экстраординарное событие, ведь наличие ЗНО увеличивает возникновение симптомных ВТЭО в 4-7 раз, а риск летального исхода у таких пациентов увеличен в 30 раз![1]^,[2]
Тромбоэмболии занимают второе место по причине смерти у онкологических пациентов.¹

Факторы риска ВТЭО у онкологического пациента:

1. связанные с опухолью:

• Гистологический тип опухоли;
• Стадия онкологического процесса;
• Гиперкоагуляция на фоне опухолевого процесса;
• Локализация ЗНО: наибольшая частота ТГВ/ТЭЛА – при лимфоме, ЗНО яичников, ГМ, поджелудочной железы.

2. связанные с пациентом:

• Возраст;
• Раса;
• ИМТ >35кг/м^2;
• ВТЭО в анамнезе;
• Анемия/тромбоцитоз;
• Сопутствующие заболевания/состояния.

3. связанные с лечением:

• Госпитализация;
• Полостные операции (брюшная полость, малый таз);
• Некоторые противоопухолевые препараты;
• Эритропоэтины;
• Постановка ЦВК, порт-систем;
• Гемотрансфузии.

Статистическая сводка:

• Риски рецидива ВТЭО у пациентов с САТ выше, чем риск кровотечений[3];
• Неонкологические пациенты с ТГВ/ТЭЛА, получающие АКТ, погибают чаще от кровотечений[4];
• Риск кровотечений у онкопациентов достоверно выше, чем у пациентов без ЗНО, вне зависимости от применяемых антикоагулянтов[5];
• Пациенты с симптомным САТ имеют более высокий риск рецидива ВТЭО, но меньший риск большого кровотечения, в отличие от пациентов со случайным ВТЭО;
• Рецидивы ВТЭ чаще всего наблюдались у пациентов с гематологическим раком и раком ЖКТ;
• Большие кровотечения чаще всего отмечались у пациентов с раком МПС и ЖКТ[6].

Тактика ведения онкопациентов с тромбозом:

1. Установить диагноз ТГВ (провести обследования);
2. Назначить адекватное лечение ТГВ;
3. Наблюдать в динамике (контроль через 5-7 дней);
4. Возобновить схему ПХТ (по согласованию с онкологом!).

Помните, что при задержке проведения противоопухолевой терапии на 4 недели риск смерти онкопациентов увеличивается на 14%[7]

• Если есть возможность отсрочить вмешательство, провести инициальную терапию ВТЭО (отменить ПОАК за 24 или 48 часов до операции в зависимости от риска геморрагических осложнений, а также выполнить механическую профилактику ВТЭО в виде перемежающейся пневмокомпрессии) в течение 7-10-14 суток, затем планировать операцию;
• Если есть возможность отсрочить ПХТ, провести инициальную терапию ВТЭО в течение 7-10-14 суток, затем провести ПХТ. Если такой возможности нет – проводим АКТ одновременно с ПХТ, помня про межлекарственное взаимодействие;
• Если возможности отсрочить вмешательство нет, то провести инициальную терапию ВТЭО в течение 3-5 суток, затем планировать операцию, либо рассмотреть имплантацию съемного кава-фильтра на период вмешательства;
• Риск ВТЭ сохраняется в течение 6 недель- 3 месяцев после операции, поэтому при онко-ВТЭ проводить АКТ в течение как минимум 6 месяцев[8].

NB! ВТЭ не является противопоказанием к хирургическому лечению ЗНО и химиотерапии!

Тактика ведения пациентов при идиопатическом тромбозе:

• Жалобы, прицельный анамнез заболевания;
• Провести физикальное обследование;
• Рентгеновское исследование грудной клетки;
• Базовые лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови АлТ, АсТ).

Скрининг и ранняя диагностика рака

Отличие скрининга от ранней диагностики рака заключается в том, что вся целевая популяция, отобранная для обследования (скрининга), тестируется на наличие бессимптомного рака или предрака, при этом предполагается, что у большинства из них искомое заболевание не будет обнаружено.
Напротив, ранняя диагностика рака выполняется пациентам с уже имеющимися симптомами[9].

Онкопоиск при выявлении ВТЭО – это один из «вариантов» ранней (или нет) диагностики рака, который не является скринингом.

Выделяют следующие виды онкопоиска:

• Ограниченный (анамнез, физикальное обследование, стандартные лабораторные обследования, рентгенография грудной клетки);
• Расширенный (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ).

Объем онкопоиска не определяет выживаемость[10], в связи с этим в настоящий момент нет подтвержденных клиническими исследованиями алгоритмов «онкопоиска» после верификации идиопатического ВТЭО[11]^,[12].
Таким образом, применение дорогостоящих методов исследования (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) с целью «онкопоиска» неоправданно в связи с недоказанным влиянием на прогноз.

Терапия онкотромбозов

При применении НМГ и Апиксабана нет разницы по риску кровотечений (в том числе при локализации ЗНО в ЖКТ), при этом эффективность ПОАК выше, чем у НМГ.

Среди ПОАК Апиксабан сохраняет оптимальное отношение польза/риск с позиции баланса тромботических и геморрагических событий для всех групп, включая пациентов со злокачественным новообразованием.

Лишь 37% онкопациентов долгосрочно используют НМГ (Humana Database), а Международные клинические рекомендации призывают рассмотреть возможность применения ПОАК у пациентов с активным раком и подтвержденным ТГВ/ТЭЛА, и лишь при невозможности — применять НМГ. Применение ПОАК рекомендовано и в Российских клинических рекомендациях.

Таким образом, ПОАКи сохраняют позицию предпочтительного выбора на любом этапе антикоагулянтной терапии практически при любом сценарии венозного тромбоза, в том числе рак-ассоциированном.

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.
_________________

[1] Khorana AA, Dala M. Lin J, Connolly G.C. Incidence and predictors of venous thromboembolism (VTE) among ambulatory high risk cancer patients undergoing chemotherapy in the United States. Cancer. 2013:119:648 55

[2] Рак-ассоциированный тромбоз при проведении химиотерапии: лечение и профилактика И.А. Королева*. М.В. Копп №6, 2022 г. CONSILIUM MEDICUM

[3] Abdulla A, et al. Thromb Haemost. 2020 Apr; 120(4):702-713

[4] https://www.riete.org/info/general/?lang=en_US

[5] Thrombosis Research 164(2018)  S158 -S1864doi: 10.1016/j.thromres 2018.02.023

[6] Субанализ результатов CARAVAGGIO

[7] Lyman GH. Venous thromboembolism in the patient with cancer: focus on burden of disease and benefits of thromboprophylaxis. Cancer 2011; 117:1334

[8] Хирургия. Журнаь им. Н.И.Пирогова. 2014. №12 с 16-20

[9] Руководство по ранней диагностике рака [Guide to cancer early diagnosis], Всемирная организация здравоохранения, 2018

[10] The New England journal of medicine: Screening for Occult Cancer in Unprovoked Venous Thromboembolism

[11] Carrier M. et all. SOME Investigators. Screening for occult cancer in unprovoked venous thromboembolism. N Engl J Med. 2015

[12] Piccioli A et al. for the SOMIT Investigators Group. Extensive screening for occult malignant disease in idiopathic venous thromboembolism: a prospective randomized clinical trial. J Thromb Haemost 2004