Основы клинических рекомендаций по лечению тромбоза глубоких вен.

М.Е.: Евгений Игоревич, клинические рекомендации не являются ни законодательными, ни нормативно правовыми актами, так как разработаны медицинской профессиональной некоммерческой организацией ( Ассоциация флебологов России), и всего лишь одобрены  Минздравом. Как они могут быть обязательны к исполнению ?

Значит, в 23-м году было заседание Верховного Суда по делу «О некачественном оказании медицинской помощи». И согласно выводам Верховного Суда, клинические рекомендации в настоящее время носят обязательный характер. И об этом говорит 64-я статья, вторая часть федерального закона «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», в которой сказано, что критериями оказания оценки качества медицинской помощи является соответствие их порядкам оказания помощи, стандартам медицинской помощи, клинических рекомендаций. Исходя из этого, надо сказать, что Клинические Рекомендации являются обязательными к исполнению. Вопрос, на самом деле, если честно, не совсем корректный, потому как порядок разработки рекомендаций, также утвержден законодательно. Приказ Минздрава 104 Н ,в котором сказано, что клинические рекомендации разрабатываются медицинским профессиональным некоммерческим организацией направляться на проверку в Минздрав, в качестве экспертизы оставляет центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи и в дальнейшем он утверждается на  научно-практическом совете.

М.Е.:  При невозможности инструментально установить диагноз ТГВ, КР рекомендуют использовать шкалы вероятности наличия ТГВ/ТЭЛА. При высокой вероятности ТГВ по шкале , необходимо ли это указывать в диагнозе?

Вопрос не совсем понятен, если у вас есть подозрение на тромбоз глубоких вен, необходимо все-таки найти возможность выполнить инструментальное исследование, потому что критериями установки диагноза: «Тромбоз глубоких вен», является инструментальное подтверждение наличия тромба в просвете глубокой или поверхностной венозной системы. Как только вы находите возможность выполнить ультразвуковое исследование и подтверждаете наличие или отсутствие тромбоза, вы тогда и  формируете окончательный диагноз.

М.Е.: Почему из нынешних КР, убрали характеристику эмболоопасности тромбоза ?

А у меня будет сразу встречный вопрос к Вам: «Что такое эмболоопасный тромб?». Вот как только кто-то даст конкретное обозначение и определение эмболоопасности тромбоза, тогда, возможно, и в рекомендациях появится данная характеристика. В настоящее время нет никаких фактов, которые бы сказали, что этот тромб эмболоопасен, а этот нет.

М.Е.: КР регламентируют определение показателей крови (ОАК, анализ крови биохимический , расчет клиренса креатинина при проведении АКТ. Как быть поликлиническому доктору при выявлении ТГВ, отправить в лабораторию с последующим повторным визитом , или сразу начать антикоагуляцию?

Речь идет о том, что тромбоз глубоких вен — это все-таки состояние экстренное, и врачу надо определиться, назначать антикоагулянтную терапию или нет. Если у него есть возможность выполнить дообследование в объеме лабораторной диагностики (определение общего анализа крови, расчет креатинина, чтобы оценить скорость клубочковой фильтрации), и если у пациента не будет противопоказаний к амбулаторному лечению,  то он может назначить антикоагулянты  и отправить пациента домой. Если у него будут трудности с назначением и определением выше сказанных показателей, тогда вызывать скорую помощь, госпитализировать пациента, где и решат этот вопрос.

М.Е.: Как доктору на приеме оценить факторы затрудняющие амбулаторное лечение ( одинокое проживание , отсутствие семейной поддержки, низкую комплаентность) при решения вопроса о необходимости госпитализации ?

А в чем трудность оценить на приеме факторы, которые затруднят амбулаторное лечение? Это сбор анамнеза у пациента,  если врач решил лечить пациента амбулаторно — он должен оценить возможность амбулаторного лечения. В случае если он выявит какие-то факторы, которые являются противопоказанием для проведения лечения тромбоза глубоких вен  амбулаторно — показана госпитализация пациента.

М.Е.: При обнаружении неспровоцированного ТГВ у молодого пациента , мы должны отправить его к гематологу , онкологу или самостоятельно назначить тесты, а после и трактовать результаты, на тромбофилию или онкопоиск? Чья это компетенция ?

Компетенция врача, который выявил тромбоз в глубоких венах у молодого пациента, это назначить адекватную антикоагулянтную терапию. Адекватность антикоагулянтной терапии оценивается также и по длительности приема антикоагулянтных лекарственных препаратов, поэтому, когда врач решает, как долго лечить пациента с тромбозом глубоких вен, он, конечно, должен определить факторы, которые привели к развитию тромбоза глубоких вен. Поэтому он может самостоятельно назначить тесты, самостоятельно назначить пациенту скрининг на выявление онкологических заболеваний и затем их интерпретировать, если у него будут трудности, то отправить к смежному специалисту. Но согласитесь,  отпустить пациента с тромбозом глубоких вен к онкологу  для диагностики чего? Нет! Хирург  на приеме  должен пациенту рекомендовать лечение  или обследование согласно протоколу, который указан в клинических  рекомендациях и обследовать пациента в случае выявления злокачественного образования либо тромбофилистических состояний — отправить его к специалисту.

М.Е.:КР дают несколько шкал для оценки риска геморрагических осложнений на выбор клинициста. Результаты оценки разных шкал могут сильно разнится до полной противоположности. Как быть в таких случаях ? Не проще было оставить одну шкалу ?

А какую шкалу геморрагических осложнений надо оставить? Вам какая больше нравится? Если мы с вами обратимся к клиническим рекомендациям, то мы увидим дословно, что выбор шкалы оценки риска геморрагических осложнений является прерогативой клинициста, который решает, пролонгировать или отменять антикоагулянтную терапию. И в том же разделе, посвященном шкалам, которые позволяют нам верифицировать риск геморрагических осложнений, сказано о том, что: одна шкала используются у пациентов, которые используют ПОАК, одна шкала используется у пациентов которые используют антигонисты витамина К, у одной  уровень доказательности 1а, у другой 4c. Поэтому врач, может, проанализировав раздел, выбрать самостоятельно ту шкалу, которая больше подходит в то, или иное клиническое состояние и использовать ее. Смысл то в количестве  шкал, чтобы у  врача была возможность, в  той или иной клинической ситуации, использовать более-менее подходящую шкалу в данной клинической ситуации у пациента. Поэтому это является сугубо прерогативой лечащего специалиста.

М.Е.:КР «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» рекомендует «госпитализировать пациента с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности выполнения ДСВНК», а при ТГВ «Рекомендуется госпитализация пациентов с ТГВ, имеющих высокий риск развития осложнений и/или показания к хирургическому вмешательству для лечения ТГВ» где логика ?

Логика в том, что есть клинические рекомендации, которые посвящены лечению флебита и тромбофлебита поверхностных сосудов, а есть рекомендации, которые посвящены лечению пациентов с тромбозом глубоких вен нижних  и верхних конечностей, Соответственно,в  результате если мы видим у пациентов флебит, мы используем в его лечении клинические рекомендации посвященные лечению флебитов и тромбофлебитов, если мы выявляем у пациента  тромбоз глубоких вен мы используем рекомендации которые посвящены лечению тромбоза глубоких вен — в этом логика.

М.Е.: Основная фаза/ терапия антикоагулянтами по КР до 3-6 месяцев. Дак где же все таки точка принятия решения требуется или нет продлевать терапию?

3-6 месяцев это действительно  основная фаза лечения пациентов с тромбозами глубоких вен и тромбоэмболическими осложнениями, но если посмотреть рекомендации несколько выше, то мы увидим, что длительность антикоагулянтной терапии зависит от провоцирующего фактора. Соответственно, мы с вами оцениваем фактор, который привел к развитию тромбоза глубоких вен и в зависимости от этого фактора, смотрим тезис определенной рекомендации, который более-менее подходит к клиническому состоянию, и провоцирующему  фактору, который привел к развитию тромбоза глубоких вен и используем антикоагулянты. В основной фазе  речь идет, на самом деле, не о длительности, а речь идет о том, что мы назначаем именно такие то дозы их или иных антикоагулянтов. На начальной фазе/стартовой фазе/инициальной фазе мы используем одни дозы, в основную фазу мы используем другие дозы, в  продленную фазу мы используем третьи, все просто.

М.Е.: По КР нет регламента временного промежутка между повторными УЗИ вен при ТГВ. Когда же все таки стоит повторно посмотреть пациента датчиком при выявлении ТГВ?

Это все эмпирически. По собственному опыту могу сказать, что в Первой Градской больнице контрольные осмотры у пациентов с тромбозом глубоких вен выполняются на 3-4 сутки от момента поступления с целью оценки проксимальной границы тромба: увеличилась она в проксимальном направлении или осталась на том же месте и так далее. Почему это сделано? Ну, скорее всего, потому что мы за основу берем тот тезис, что у пациентов с дистальными тромбозами глубоких вен, при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, показано выполнение контроля ультразвукового исследования на 5-7 сутки, потому что есть данные о том, что именно в это время увеличится проксимальная граница. Таким образом, мы эмпирически предположили, что если и без антикоагулянтов растет тромб, в том случае, если антикоагулянтная терапия будет у нас не эффективна, то как раз на эти сутки мы и зафиксируем рост тромба в проксимальном направлении. Это все достаточно эмперически.

М.Е.: Евгений Игоревич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.