Новые клинические рекомендации. Тромбоз глубоких вен: стратегии лечения

Лечение тромбоза глубоких вен (ТГВ) – балансирование между риском прогрессирования тромбоза и риском кровотечения, а флеболог, назначающий пациенту с ТГВ антикоагулянтную терапию, подобен канатоходцу без страховки, ведь одно неверное движение может сопровождаться повышением риска здоровья пациента.

Совершенствуем знания и навыки назначения антикоагулянтной терапии с Селиверстовым Евгением Игоревичем.

Антикоагулянтная терапия (АКТ):

Фазы антикоагулятной терапии [1]:

• начальная фаза/терапия (до 21 дня от начала лечения);
• основная фаза/терапия (до 3-6 месяцев от начала лечения в зависимости от клинической ситуации);
• продленная фаза/терапия или вторичная профилактика (после окончания основной фазы, т.е., спустя 6 мес. от начала лечения)

Длительность АКТ следует определять на основании:

• расчета индивидуального баланса пользы (снижение вероятности рецидива венозных тромбоэмболических осложнений — ВТЭО);
• риска геморрагических осложнений.

NB!

• При проведении АКТ у пациента с ТГВ по завершении минимально необходимого 3-месячного курса лечения рекомендуется осуществлять регулярную, каждые 6-12 месяцев, оценку пользы и риска от продолжающегося лечения;
• Продленная терапия должна использоваться в тех случаях, когда индивидуальная польза достоверно превышает риск.

Оценка риска рецидива ТГВ.

1. Необходимо учитывать:

• Спровоцированный ТГВ:
  — провоцирующий фактор.
• Клинически неспровоцированный ТГВ:
  — резидуальная венозная обструкция;
  — уровень Д-димера.

2. Не следует учитывать:

• Наличие наследственной тромбофилии.

Тактика выбора продолжительности АКТ:

• Завершить АКТ через 3 месяца:
  — Большой транзиторный фактор риска;
  — Беременность, роды, послеродовый период, прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК).
• Продлить АКТ сверх 3 месяцев:
  — Малый транзиторный фактор риска;
  — Малый персистирующий фактор риска;
  — Неспровоцированный ТГВ;
  — Рецидив ТГВ.
• Неопределенно долго:
  — Онкоассоциированный ТГВ;
  — ТГВ на фоне верифицированного АФС.

Выбор антикоагулянта:

• У пациентов с ТГВ в рамках начальной и длительной терапии рекомендуется применение пероральных антикоагулянтов (ПОАК);
• При выборе ПОАК для начальной и длительной терапии у пациентов с ТГВ рекомендуется считать все препараты эквивалентными по эффективности и безопасности;
• У пациентов с тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) и высоким, промежуточно-высоким риском летального исхода препаратами выбора являются парентеральные формы антикоагулянтов;
• В качестве лекарственных средств для продленной АКТ предпочтение рекомендуется отдавать прямым оральным антикоагулянтам;
• При решении в пользу продленной АКТ у пациента с ТГВ без высокого риска рецидива ВТЭО рекомендуется отдавать предпочтение редуцированным дозам ПОАК;
• Препараты ацетилсалициловой кислоты не рекомендуются в качестве средств для продленной АКТ;
• У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений и сохраняющимся риском рецидива ВТЭО или отказе от продолжения применения ПОАК для продленной АКТ рекомендуется применение сулодексида.

NB! Особые ситуации:

• Нефракционированный гепарин внутривенно:
  — Почечная недостаточность;
  — Возможная необходимость прекращения АКТ;
  — Распространенный ТГВ;
  — Синяя флегмазия;
  — Плохая подкожная абсорбция.
• Низкомолекулярные гепарины:
  — Онкология;
  — Беременность;
  — Лактация.
• Фондапаринукс натрия:
  — Гепарин-индуцированная тромбоцитопения.

Эластическая компрессия:

• При ТГВ рекомендуется использовать компрессионную терапию с давлением 30-40 мм.рт.ст. в первые 24 часа от начала заболевания с целью купирования отека, боли, и ускорения реканализации;
• При ТГВ рекомендуется раннее назначение компрессионного трикотажа, что в совокупности с АКТ позволяет уменьшить риск прогрессирования тромбоза;
• Рекомендуется применение эластической компрессии как можно раньше после подтверждения диагноза ТГВ с целью предупреждения развития посттромботической болезни:
  — Можно носить гольфы;
  — Нужно использовать не менее 6 — 12 месяцев, с последующей оценкой эффективности с целью пролонгирования использования трикотажа.

Периоперационное ведение пациентов с ТГВ

• Прерывание приема антикоагулянтов может временно увеличить риск ВТЭО;
• Хирургическое вмешательство и инвазивные процедуры сопряжены с риском кровотечения;
• Кровотечение потребует более длительной отмены АКТ, что повысит риски ВТЭО.

Наши действия:

1.Оценить риск геморрагических осложнений;
2. Оценить риск тромботических событий;
3. Определить время отмены антикоагулянтов;
4. Оценить необходимость мост-терапии.

Оценка риска ВТЭО

• Высокий риск ВТЭО:
  — Недавнее ВТЭО (3 месяца);
  — Тяжелые тромбофилии (дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III, антифософлипидный синдром);
  — CHA2DS2-VASС — 7-9 баллов;
  — Недавний ишемический инсульт (3 месяца) или транзиторная ишемическая атака;
  — Протезирование митрального клапана, аортального клапана (шаровой, или дисковый).
• Средний риск ВТЭО:
  — ВТЭО в течение 3-12 месяцев;
  — Нетяжелая тромбофилия;
  — Рецидив ВТЭО в анамнезе;
  — Онкология;
  — CHA2DS2-VASС — 4-6 баллов.
• Низкий риск ВТЭО:
  — ВТЭО в анамнезе более 12 месяцев;
  — CHA2DS2-VASС — 0-3 баллов.

Варианты периоперационного ведения:

• Высокий риск геморрагических осложнений — отмена антикоагулянтной терапии;
• В случае высокого риска ВТЭО — рассмотреть возможность мост-терапии;
• В случае низкого риска геморрагических осложнений – возможно возобновление и дальнейшее продолжение АКТ.

Мост-терапия:

• рекомендуется применение мост-терапии в предоперационном и послеоперационном периода у пациентов с высоким риском ВТЭО;
• в качестве препаратов использовать НМГ;
• отменить НМГ за 24 часа до операции, НФГ за 12 часов, при внутривенном введении за 5 часов;
• У пациентов с высоким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ не ранее чем через 48-72 часа;
• У пациентов с низким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ или НФГ в течении 24 часов.

Инвазивные вмешательства на фоне ПОАК

• При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК за 24 часа до вмешательства и возобновление приема возможно через 24 часа после манипуляции;
• При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена приема ПОАК за 48 часов до выполнения планового инвазивного вмешательства.
• Возобновление приема рекомендуется начать через 48 часов после выполнения вмешательства.

Профилактика ТГВ во время авиаперелета:

• Двигательная активность во время авиаперелета, занятие места у прохода;
• У пациентов высокого риска ТГВ — применение компрессионного трикотажа с давлением 15-30 мм.рт.ст.;
• Не использовать антитромбоцитарные средства для профилактики ВТЭО;
• Использовать НМГ у пациентов высокого риска ВТЭО, но только после оценки пользы-риска.

Профилактика ТГВ у онкопациентов:

• В зависимости от риска развития ВТЭО решить вопрос о фармакологической профилактике;
• У пациентов, которым предстоит оперативное вмешательство, оценить риски геморрагических осложнений, в зависимости от результатов решить вопрос об объеме профилактических мер;
• У пациентов с высоким риском геморрагических осложнении — использовать механические методы профилактики;
• У пациентов с высоким риском ВТЭО и средним, либо низким риском геморрагических осложнений — использовать комбинацию методов.

Профилактика ВТЭО в хирургии:

• У пациентов с низким риском развития послеоперационных ВТЭО (0-2 балла по шкале Каприни) рекомендуется рассмотреть целесообразность применения эластичной компрессии с целью профилактики ВТЭО только при ограничении подвижности;
• У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией;
• У пациентов с высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (5-8 баллов по шкале Каприни) рекомендуется использование фармакологической профилактики в сочетании с эластичной компрессией;
• У пациентов с очень высоким риском развития послеоперационных ВТЭО (9-10 баллов по шкале Каприни) рекомендуется использование сочетания фармакологической и механической профилактики, преимущественно ППК, или ЭМС или эластичной компрессии.

Выводы:

• Антикоагулянтная терапия является достаточной для предотвращения ТЭЛА;
• Полностью отказаться от применения хирургической профилактики ТЭЛА невозможно;
• При определении тактики необходимо руководствоваться не только клиническими рекомендациями, но клиническим мышлением.

Более подробно ознакомиться с данной темой можно, просмотрев запись мероприятия. Если у вас остались вопросы, напишите их в форму ниже, мы с удовольствием передадим их лекторам.
_________________________________

[1] Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов / t. И. Селиверстов, к. В. Лобастов, с. А. Илюхин [и др.) // флебология. — 2023. – т.17, №3 С.152-296 doi 10.17116/flebo202317031152