Перфорантные вены: взгляд диагноста на проблему трофических нарушений

М.Е.: Людмила Эдуардовна, существует понятие «горизонтальный рефлюкс». Почему он так агрессивно влияет на трофику, в отличие от простого варикоза при вертикальном рефлюксе?

Может быть, суть различия в локализации сброса крови? Вертикальный рефлюкс — это сброс крови сверху вниз, при этом давление в венах голени повышается, но оно распределяется относительно равномерно по ходу ствола подкожной вены. Горизонтальный рефлюкс — это сброс крови из глубоких вен (где высокое давление, особенно при работе мышечно-венозной помпы) обратно в поверхностные через несостоятельные перфорантные вены. Кровь «бьет» горизонтальной струей прямо в подкожную клетчатку и микроциркуляторное русло конкретного ограниченного участка, на котором и происходят все дальнейшие патологические процессы: диапедез, гипоксия и т.п.

М.Е.: Мы знаем критерий диаметра и времени рефлюкса. Однако цифры в разных источниках немного варьируют. Каким параметрам должна соответствовать вена, чтоб мы могли сказать, что это «патологический перфорант»? (Диаметр , длительность, локализация)

Общепринятого стандарта нет, но есть «рабочие» критерии, основанные на исследованиях (в частности, на работах Labropoulos и соавт.). Большинство сходится на том, что перфорант ≥3,5 мм требует пристального внимания. Но диаметр не является единственным показателем «патологичности» перфоранта. Но есть еще и другие характеристики перфоранта – важно понять, является ли перфорант источником рефлюкса или точкой возврата. Длительность рефлюкса – тоже важный параметр: классический порог – >0,5 секунды, хотя в ряде работ этот порог обозначен как >0,35 с. При этом оценка горизонтального рефлюкса более сложная и противоречивая задача, чем вертикального (этот вопрос будем обсуждать в эфире). Локализация – да, важна: бедро, голень, есть ли рядом варикозные вены, трофические нарушения. Поэтому оценивая, является ли перфорант патологическим, требует ли лечения, флеболог будет принимать во внимание все эти факторы, включая клиническую картину. Именно флеболог, а не врач УЗИ/ФД, как мне кажется. Наша (диагностическая) задача будет состоять в том, чтобы предоставить флебологу достаточную информацию для ответа на этот вопрос – является ли перфорант патологическим.

М.Е.:Пациент лежит, стоит, сидит на корточках? Какой метод провокации рефлюкса (проба Вальсальвы, дистальная компрессия) вы считаете самым показательным именно для выявления несостоятельности перфорантов в зоне трофических изменений?

В своей практике применяю дистальную компрессию или тыльное сгибание в вертикальном положении для выявления как вертикального, так и горизонтального рефлюкса. Лежа не смотрю никогда и никакие рефлюксы. Если невозможно оценить рефлюкс стоя или хотя бы сидя, то не буду оценивать его вообще, о чем обязательно напишу в протоколе.

М.Е.:Часто кожа в зоне интереса (нижняя треть голени) изменена — липодерматосклероз, гиперпигментация. Датчик просто «не видит». Есть ли у вас секреты, как улучшить визуализацию в таких сложных акустических условиях?

Ну, «не видит» — это редко, чаще сложно, неудобно, но возможно. Секреты… можно изменить частоту и использовать более низкочастотный датчик (при выраженном отеке глубина проникновения важнее детализации); много геля: наносим толстый слой геля и практически не давим датчиком на кожу, чтобы датчик не касался бугристой кожи, а изображение строилось от слоя геля; «плавающий» датчик: используем край датчика, пытаемся «зайти» со здоровой кожи, наклоняя датчик в сторону зоны интереса.

М.Е.: Перфорантные вены всегда были «слабым звеном». Почему именно они так часто становятся главными виновниками развития трофических язв, а не просто магистральный рефлюкс по стволам?

Магистральный рефлюкс по стволам создает венозную гипертензию во всей конечности, а несостоятельный перфорант — это «дыра» в плотине высокого давления. Хотя, конечно, патофизиологический механизм значительно сложнее и многограннее.

М.Е.: Давайте поговорим о «перфорантной болезни» изолированно. Бывает ли она вообще? И если да, то как она выглядит на УЗИ?

Может быть и бывает, но я ее ни разу не видела. Могу заблуждаться, но мне кажется, что изолированную «перфорантную болезнь» придумали специалисты, занимающиеся ультразвуковыми исследованиями, чем приводят флебологов в состояние «истерики».

М.Е.: Посттромботическая болезнь (ПТБ) — это отдельный мир. Как отличить «перфорантную» трофику при ПТБ от трофики при первичном варикозе?

Если Вы имеете ввиду ультразвуковые признаки, то они очевидны: при ПТБ будем видеть структурные изменения в глубоких венах+недостаточные перфорантные вены, при первичном варикозе – глубокие вены интактны. Перфорантный рефлюкс тоже будет различаться. Но это проще показать, чем описать, во вторник обсудим этот вопрос с изображениями.

М.Е.: Существуют ли ультразвуковые предикторы того, что у пациента С2 с перфорантным рефлюксом разовьются трофические нарушения через 5-10 лет?

Никогда не задумывалась над этим вопросом… Уверена, что есть публикации на эту тему, но не обращала на них внимания, потому что мне, как врачу ФД/УЗД это не так актуально, как для флеболога))) Обязательно покопаюсь в литературе.

М.Е.: В протоколе УЗИ мы часто пишем «несостоятельная перфорантная вена». Что еще, помимо диаметра и рефлюкса, вы рекомендуете указывать в заключении для хирурга?

А вот не могу сказать, что часто пишу в протоколах «несостоятельная перфорантная вена», скорее редко. Полагаю, что имеет смысл указать в какую фазу (мышечная систола или диастола) мы видим ретроградный поток в перфоранте. Если есть язва, то, может быть, указать локализацию относительно язвы. Думаю, это важный вопрос, который нужно обсуждать совместно с флебологами.

М.Е.: Итоговый вопрос. Ваш совет молодым коллегам у кабинета УЗИ: как не пропустить того самого «виновного» перфоранта?

Перфорантную вену целесообразно поискать в зоне максимальных трофических нарушений. Если есть язва, а перфоранта рядом не видно — ищите его чуть выше или ниже. Если есть крупный варикозный приток, идущий к зоне трофических нарушений, он обязательно откуда-то берется, проследите его до конца, он может привести к перфоранту. Не ищите перфоранты там, где в этом нет клинического смысла.
М.Е.: Людмила Эдуардовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.