Сулодексид вместо ПОАК? Точки невозврата в продленной терапии ВТЭО

М.Е.: Евгений Аркадьевич, как вы определяете оптимальную длительность продленной терапии? Используете ли вы какие-либо биомаркеры (например, D-димер) или шкалы (например, VTE-PREDICT) для персонализированного решения об отмене антикоагуляции у пациентов с низким или умеренным риском рецидива?

Сразу отмечу – я буду использовать термины АКТ – антикоагулятная терапия, и АТТ – антитромботическая терапия. Оптимальную длительность антикоагуляции нельзя рассматривать только по критерию риска рецидива ВТЭО, в отрыве от риска кровотечения. При этом, если действовать по «зашитому» в текущие рекомендации по лечению ТГВ алгоритму, мы первым шагом определяем некую идеальную продолжительность антикоагуляции, которую потом в определенной когорте пациентов ограничиваем риском кровотечения. Так вот, для определения этой «идеальной» длительности антикоагуляции шкалы не нужны и не подходят. Взять показатель «уровень  Д-димеров». Да, у пациентов с не повышенным уровнем д-димеров после завершения АКТ риск рецидива тромбоза меньше, чем у пациентов с повышенным. Но это не нулевой риск, он все равно выше, чем у людей, не перенесших тромбоз. А значит отмена АКТ при отсутствии повышения Д-димеров не всегда безопасно, часть пациентов это лишает защиты от рецидива. Поэтому от такого подхода в известных мне рекомендациях профессиональных сообществ отошли. Сегодня общепризнанный и прописанный в наших клинических рекомендациях подход – определение «идеальной» длительности антикоагуляции по провоцирующему фактору.

Давайте утрируем ситуацию. У человека, уже перенесшего тромбоз, риск повтора тромбоза навсегда выше, чем исходный (популяционный риск). Теоретически, при наличии препарата, снижающего этот риск, но не повышающего риск кровотечений, такому пациенту нужен такой препарат навсегда. То есть, по идее, всем после тромбоза нужна бессрочная антикоагуляция.

А теперь эту утрированную ситуацию будем детализировать. Тромбоз, спровоцированной «большой» временной внешней причиной – риск рецидива в такой ситуации если и выше популяционного, то на настолько крохотную величину, что клинического значения это не имеет. Это как с группой крови – доказано, что при «не-нулевой» группе риск тромбозов выше, чем при «0», но мы же не назначаем всем людям с 2,3 и 4 группой профилактически антикоагулянты. Значит у таких пациентов мы продленную АКТ не рассматриваем, и переходим к пациентам с умеренным и высоким писком рецидива ВТЭО (неспровоцированный тромбоз, внешняя слабая провокация и т.п.). При этом по ряду соображений мы можем в этой ситуации рассмотреть продолжение антитромботической терапии альтернативным препаратом (отменить ПОАК, но продолжить АТТ сулодексидом). И вот так, разбирая риски рецидива и риски кровотечений мы для определенных групп пациентов и определяем оптимальную продолжительность АТТ в целом и АКТ в частности.

Проблемы в чем? 1) Шкалы рисков кровотечений крайне несовершенны, при разработке многих из них использованы данные из исследованием с применением варфарина или гепаринов. Нам нужны шкалы с «чистой» оценкой по ПОАК 2) Нам нужно прямое сравнение эффективности и безопасности «мягких» режимов антитромботической терапии (назову их режимами АТТ малой интенсивности): редуцированные дозы ПОАК и сулодексид. Причем для разных когорт пациентов. Как говорится. Нужно больше больших и хороших клинических исследований по конкретным вопросам АКТ.

В итоге нам нужны модели прогнозирования риска рецидива ВТЭО и риска кровотечения с учетом особенностей клинического случая и с учетом применения разных лекарственных средства. Как в динамической модели VTE-predict. Но там сулодексида не хватает

М.Е.: Каков ваш личный портрет «идеального» кандидата для терапии сулодексидом? Может ли он рассматриваться как опция не только при высоком риске кровотечения, но и, например, у пациентов с непереносимостью или нежеланием принимать ПОАК?

Не знаю, что такое непереносимость ПОАК (не встречал и, надеюсь, не встречу). Но такая причина – одно из утвержденных показаний к применению сулодексида. Тут нет повода для споров, это его ниша применения.

Что касается нежелания принимать ПОАК – такая ситуация скорее всего говорит о недоработке врача в его коммуникации с пациентом. Идеальный кандидат на назначение сулодексида – низкий риск рецидива ВТЭО (при любом риске кровотечения).

М.Е.: Какими шкалами или критериями вы пользуетесь для оценки риска кровотечения? Бывают ли клинические ситуации, когда, несмотря на формально высокий риск по шкалам, вы принимаете решение о продленной терапии, и какие аргументы перевешивают?

На данный момент пользуюсь шкалой ACCP. Шкала мне не нравится. Но другие мне нравятся еще меньше. По моему мнению их общие проблемы — они завышают риск кровотечений и они не учитывают препараты вообще. Для режимов АТТ малой интенсивности точка отсечения терапии должна быть не такая, как для терапии полной дозой ПОАК, явно не 2 балла. Да и не под все когорты пациентов эти шкалы подходят. Ситуации, когда я продлеваю терапию несмотря на высокий риск кровотечения по шкале ACCP — редко, но бывают. Например. Умеренный риск рецидива ВТЭО (неспровоцированный тромбоз), и при этом возраст >65 на фоне компенсированного диабета или нетяжелой анемии (в сумме 2 балла по ACCP). Продлю терапию минимум до года.

Приверженность терапии — это краеугольный камень успеха лечения, особенно когда речь идёт о многолетнем приёме препарата. Различаются ли профили переносимости и, как следствие, комплаентность пациентов на низких дозах ПОАК и сулодексиде? Влияет ли «неантикоагулянтный» имидж сулодексида на субъективное отношение больных к лечению?

Не встречал данных по сравнению переносимости ПОАК и сулодексида. Об препарата переносятся хорошо. И комплаентность от переносимости не зависит. Не переносит пациент какой-то препарат – как бы он ни был настроен соблюдать назначение – он просто не сможет этого сделать.Все-таки комплаентность (приверженность назначенному лечению, стремление соблюсти назначенный режим) – это немного другое. Что касается «неантикоагулянтного» имиджа сулодексида – если таковой и есть, то он только в голове конкретных врачей. Его нет у пациентов. Слишком специфические истории и специфическое лечение, чтобы у населения сформировался массовый стереотип. И комплаентность пациента по отношению к антитромботической терапии в основном будет зависеть от умения врача информировать пациента и убедить его в своей позиции.

М.Е.: Где, по вашему мнению, проходит та черта, за которой использование сулодексида вместо ПОАК становится неоправданным и даже опасным?

ПОАК даже в редуцированной дозе — более сильный антитромботик, чем сулодексид. Чем выше риск рецидива тромбоза – тем меньше оснований смотреть в сторону сулодексида. Поэтому:  1)первые 3 мес терапии только ПОАК. И в этот период на риски кровотечений мы просто не смотрим, не до того, так сказать. 2) пациенты с умеренным или высоким риском рецидива тромбоза, но не высоким риском кровотечения – это зона для ПОАК. В остальных сценариях – нужно оценивать баланс более детализированно.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.