ТоталЭВЛК vs. субТоталЭВЛК

М.Е.: Сергей Михайлович, Клинические рекомендации «Варикозное расширение вен н/к» 2021 регламентируют устранять варикозные притоки при помощи минифлебэктомии или склеротерапией. Как лазерная облитерация притоков укладывается в эту догму?

Начну с анонса, утверждена обновленная версия клинических рекомендаций, так что 2021 г. – в архив. Однако, замечу, что в отношении притоков мало что поменялось. Более того, в вопросе ЭВЛК притоков есть дополнительное противоречие с документом. Дело в том, что рекомендации прописывают ЭВЛК стволов, добавочных, межсафенных вен, а также перфорантов. Притоков здесь не указано, судя по всему, мы осознанно идем поперек клинреков. Постараюсь внести предложение, публикаций достаточно, надеюсь, в следующей версии будут и притоки как целевая точка ЭВЛК. Пока же – на свой страх и риск.

М.Е.: Интс Удрис предложил выполнять методику облитерации притоковых вен на «двухмикронном» лазере. Как Вы считаете выполнение ЭВЛК притоков на лазере с длинной волны 1470 нМ имеет существенные отличия?

Постоянная спекуляция на двухмикроннике как на каком-то чуде технике, откровенно, выглядит не слишком профессионально. Здесь либо незнание, либо непонимание, либо осознанное введение в заблуждение в угоду маркетингу. Законы физики одни, разницы для вены нет. Мы отдаем вене энергию, насколько быстрее произойдет разогрев воды – непринципиально в таких разбросах, отличия в поглощении не столь значимы, чтобы на это вообще обращать внимание. Проще, если вы хотите сэкономить 0,0000001% счета за электроэнергию и купить аппарат в 2 раза дороже – копить придется долго. А верить в то, что пигментации не будет – это можно, здесь же вера, а не наука.

М.Е.: В чем принципиальная разница между тотал ЭВЛО и субтотал ЭВЛК? В чем отличие «кебаба» Маркина от «шашлыка» Гужкова?

Все в одну кучу я бы не валил. В целом моя позиция немного иная, нужно прекратить спекулировать на модном термине ТОТАЛ. СУБТОТАЛ – это, скорее, подтрунивание над подобной спекуляцией. Скажите, Вы закрывали добавочную вену лазером? Писали в протоколе «Субтотал»? Есть ЭВЛК ствола и есть ЭВЛК притоков. Вот на этом я бы остановился. Детали – мелочи.

В отношении «шашлыка» и «кебаба» — здесь грань есть, но не всегда ее выдержать получается в операционной. Идея в том, что многие коллеги проводят пункцию в продольнике, нанизывая колено за коленом на браунюлю. Мой любимый УЗ-срез – продольник, но при работе с притоками стал замечать, что интереснее перейти в поперечник, это позволяет большую часть пункции вены оставаться в просвете сосуда. Таким образом мы больше энергии отдаем стенке, а не ПЖК. Вот где можно электричество экономить, вот где принципиально больший объем энергии идет стенке.

И да, у нас нет времени колоться по 2 – 3 см притока. Наш рабочий инструмент – длинная игла. Я не буду советовать 20 см, мы остановились на 10 см. Это очень удобно и очень дешево.

 М.Е.: Выполняя тотал ЭВЛК , коллеги используют 2 световода ( радиальный и торцевой). Как обойтись одним?

Мы работаем одним всегда. Если вы посчитаете сколько стоит второй, желание им работать поубавится. Буду очень аккуратен в терминах. Реюз — зло. Торцевой световод обрезать нужно, при это речь идет не о кончике в 1 см, а обо всем фрагменте, контактирующем с кровью, да даже там, где подержались за него во время операции. Обработки световода не предусмотрено. На пластике оплетки сохраняется вирусная нагрузка, на эфире приведу подробные данные исследований.

Мы просто берем радиальный световод, закрываем ствол, потом закрываем им же притоки. Все просто.

М.Е.: В своем интервью Дмитрий Анатольевич Федоров утверждает , что  тотал ЭВЛК — не является операцией ( ввиду отсутствия флебэктомии) , в всего лишь «лазерное вмешательство». Вы тоже придерживаетесь такого мнения выполняя “свою” методику?

Здесь я советую обратиться к ресурсу «Врач и Закон», попросить Л.О. Матвиенко как-нибудь окунуть Вас в судебные истории. Всякая спекуляция хороша до первого судебного иска.

Операция — механическое воздействие на ткани и органы с лечебной целью, даже с диагностической  — тоже операция. Не обманывайте себя. К слову, ЭВЛК в клинических рекомендациях описывается в разделе хирургия, а не между таблеткой и компрессией.

М.Е.: Какой процент своих минифлебэктомий/ склеротерапий Вы заменили на лазерную облитерацию ?

Серьезный вопрос. Здесь про философию и удовлетворенность пациентов хирургией. Прямо сейчас ожидаю борт в Москву, лечу на доклад по этой темен.

Принципиально – удовлетворенность операций, по сути, зависит скорее не от метода, которым Вы прооперировали пациента, а от соответствия объема вмешательства потребностям пациента с учетом потраченного им ресурса. Вы удивитесь, но можно добиться большей удовлетворенности пациента от классической флебэктомии, чем от клеевой облитерации.

Дальше  — больше. Сокращайте объем вмешательства с учетом задач, поставленных пациентом. У вас окажется (очень в общих чертах): только лазер ствола, лазер ствола и основных притоков, лазер и минифлебэктомия в разных объемах, аналогично со склеротерапией. Для каждого пункта будет пропорциональная затраченному ресурсу клиники цена. Выдерживая баланс потраченных пациентом финансов и времени работы в операционной, Вы добьетесь большей удовлетворенности – причем и врача и пациента. Здесь, конечно, нужны комментарии, я же говорю, философия и маркетинг в одном.

М.Е.: Чем вы дополняете субтотал ЭВЛК? Склеро?Минифлеб? Или все сразу ?

Чем угодно можно дополнить. Но, исходя из философии – либо ничем, что почти всегда, либо парой проколов минифлебэктомии или небольшим объемом склеротерапии – это я пишу, чтобы уйти от радикальных заявлений.

Субтотал – вариант получить максимум эффекта быстро, малотравматично, недорого.

М.Е.: Назовите главное преимущество, на Ваш взгляд, выполняемой Вами методики от методики Федорова Д.А.?

Ее можно выполнить на 1470 Нм ).

М.Е.: Сергей Михайлович, больше спасибо за интервью.   Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.