Уважаемые коллеги, в нашем сегодняшнем интервью, поговорим про достаточно сложную тему. Про особенности профилактики и лечения ТПВ у беременных нам рассказала Дженина Ольга Вадимовна. Изучаем и задаем вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Она их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.
С.В.: НМГ являются приоритетным препаратами для лечения и профилактики ВТЭО во время беременности. А есть ли предпочтения по конкретным препаратам?
Все низкомолекулярные гепарины имеют доказательную базу по эффективности и безопасности применения у беременных. Прямых сравнительных исследований между конкретными представителями этой группы антикоагулянтов нет. Правда, имеется байесовский анализ, который показывает основное преимущество низкомолекулярных гепаринов по рискам ВТЭ и геморрагических осложнений по сравнению с нефракционированным. Этот анализ также выявил небольшие различия по частоте геморрагических событий между основными низкомолекулярными гепаринами, но в целом эти различия не критичны.
С.С.: Какова наша тактика при анамнезе ГИПТ на ранее проводимую терапию НМГ или при возникновении ГИТП в настоящую беременность на фоне НМГ?
При возникновении или анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении у беременных необходимо использовать так называние альтернативные антикоагулянты – фондапаринукс или данапароид. В нашей стране второй препарат недоступен, поэтому фондапаринукс на данный момент остается единственным реальным вариантом для проведения антикоагулянтной терапии у таких пациенток.
К счастью, при использовании низкомолекулярных гепаринов такое осложнение встречается редко. Нет данных, что какой-то конкретный представитель этой группы антикоагулянтов более опасен или, наоборот, более безопасен в отношении риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении. Сравнение может быть только по отношению всех низкомолекулярных к нефракционированному гепарину: НМГ безопаснее.
С.В.: Изолированное повышение уровня Д-Димера во время беременности является показанием к более детальному обследованию или назначению АКТ?
Основной смысл Д-димера у беременных такой же, как у всех остальных групп пациентов – это маркер «отрицательной ценности», который позволяет при первом приближении выделить пациентов с низкой вероятностью ВТЭ. Повышение же Д-димера само по себе, без клинической картины, не является показанием для инструментального обследования, инициации антикоагулянтной терапии или коррекции суточной дозы антикоагулянтов, если они были назначены по другому поводу.
С.С.: Есть определенная схема приема варфарина женщинами с ИК во время беременности (отменяется только с 6 по 13 неделю, затем возобновляется и снова отмена с 29 недели и возобновить на 2-3 сутки после родов)
- Почему нельзя просто заменить АВК на НМГ или НФГ на весь период беременности ?
- С чем связана такая периодичность?
Такая сложная схема связана с тем, что низкомолекулярные гепарины менее эффективны в предотвращении тромботических осложнений при наличии механических протезов клапанов, а антагонисты витамина К обладают эмбриотоксичностью и связаны с более высоким риском кровотечения при родоразрешении. Поэтому и приходится чередовать антикоагулянты: на период эмбриогенеза использовать не проникающие через гематоплацентарный барьер гепарины и затем повторно возвращаться к ним в предродовом периоде для более управляемой антикоагуляции и снижению риска уже геморрагических осложнений в родах и раннем послеродовом периоде.
Но есть и лазейка: эмбриотоксичность антагонистов витамина К имеет зависимость от суточной дозы: если она не превышает 5мг, то замена на гепарины с 6 по 13 неделю беременности уже не обязательна.
С.В.: Ольга Вадимовна, можете перечислить особенности лечения ТПВ у беременных?
Главная особенность – антикоагулянтная терапия в течение 6 недель нужна всем беременным с ТПВ, даже при низком риске перехода на глубокие вены. Второй важный нюанс – при высоком и умеренном риске перехода, антикоагуляция в профилактических дозах должна продолжаться дальше, до родоразрешения и даже в послеродовом периоде. А при низком риске перехода через 6 недель терапии нужна оценка совокупного риска ВТЭ, в зависимости от которого уже и будет приниматься решение о завершении или пролонгировании антикоагуляции. И конечно же, необходимо всегда помнить об ограничениях в выборе антикоагулянтов у беременных.
С.В.: Прооперировали ВРВ осложненное ТПВ. Стоит ли данный эпизод оценивать как анамнез ВТЭО во время настоящей беременности?
Нет, при текущей беременности такой анамнестический эпизод как личный анамнез ВТЭ учитывать нельзя. И в комплексной оценке риска ВТЭ на протяжении текущей беременности и потом в послеродовом периоде ТПВ в анамнезе как самостоятельный фактор риска не учитывается. Соответственно, такой анамнез не является отдельным показанием для проведения рутинной анте- и постнатальной антикоагулянтной профилактики
С.С.: Как Вы оцениваете качество алгоритмов определения тактики лечения и профилактики ВТЭО у беременных, размещенных на «АФ цифра»?
Замечательная инициатива и прекрасное воплощение. Учитывая специфику оценки риска перинатального ВТЭ, для коллег, которые не работают с беременными постоянно – это большая помощь. Такие готовые калькуляторы и алгоритмы позволяют свести к минимуму тактические ошибки.
С.В.,С.С.: Ольга Вадимовна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос