Венозная патология и артериальная недостаточность: пересечение двух миров.

М.Е.: Сергей Викторович, насколько часто встречается сочетание ХЗВ и клинически значимой патологии артерий нижних конечностей?

В ответе на этот вопрос будем ориентироваться на трофические нарушения, т.е. на хроническую венозную недостаточность (ХВН).  Частота встречаемости ХВН у взрослой категории пациентов составляет в среднем 15 % (по разным данным от 10 до 30 %), а частота клинически значимой патологии артерий нижних конечностей – 3-4 %. Трофические расстройства, в первую очередь язвенные дефекты, в 10-18 % случаев имеют смешанную этиологию, т.е. вено-артериальный генез.

М.Е.: Существует ли связь между патологией вен и артерий, или это два совершенно разных мира? Может ли ХЗВ быть фактором риска для ЗПА?

Несмотря на то, что на первый взгляд кажется, что заболевания периферических артерий (ЗПА) и ХВН — это две совершенно разные патологии, между которыми связь маловероятно. Но все же есть ряд интересных пересечений, которые подтверждают основную гипотезу сердечно-сосудистого континуума. Данный факт связан с наличием пересекающихся факторов риска. Для ХВН и ЗПА общими факторами риска по ряду проведенных исследований признано считать повышенную массу тела и артериальную гипертензию. ЗПА чаще встречается у пациентов при наличии более тяжелых форм ХВН по сравнению с категорией пациентов без венозной недостаточности.

М.Е.: Существуют ли гендерные особенности в клинической картине и подходах к лечению ЗПА и ХЗВ?

ХЗВ, как известно, чаще встречаются у женщин, хотя в случае ХВН соотношение начинает выравниваться. Напротив, ЗПА чаще встречается у мужчин. Превалирование к клинической картине той или иной составляющей в первую очередь и определяет клиническую картину при сочетании ХЗВ и ЗПА.

М.Е.: Классическим проявлением ЗПА считается перемежающаяся хромота. Однако похожие жалобы на боль в ногах при ходьбе могут быть и при венозной патологии. Как на практике отличить «венозную хромоту» от «артериальной»?

Важно особенностью «венозной хромоты» является продолжительность восстановления после прекращения физической нагрузки. Если при артериальной ишемии боль исчезает в течение нескольких минут после прекращения нагрузки, то для купирования болевого синдрома при венозной хромоте требуется значительно более длительное время (до получаса). Это связано с затруднением венозного дренажа от мышечных групп конечностей. Данная боль носит характер тупой, ноющий характер в отличие от острой, жгучей боли при артериальной ишемии. Низкая перемежающаяся хромота с локализацией болей в мышцах голеней характерна для поражения артериального бедренно-подколенного сегмента, «венозная хромота» при поражении илиофеморального венозного сегмента затрагивает мышцы бедра и ягодичной области.

Дифференциальным признаком можно считать и изменение положения конечности. В случае возвышенного положения пораженной конечности клиническая симптоматика при «венозной хромоте» значимо облегчается.

М.Е.: Еще одна сложная клиническая ситуация — пациент с отеком ноги. Врач видит расширенные вены и предполагает ХЗВ. Но как исключить, что отек не связан с артериальной недостаточностью? Какова роль измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) в рутинной практике флеболога?

У пациентов с наличием отечного синдрома (а это самый первый клинический признак ХВН) необходимо определять состояние магистральных артерий нижних конечностей. Самый простой способ – определение пульсации бедренных, подколенных артерий, берцовых артерий (но это уже из-за отека может быть уже сложнее). Второй диагностический тест — аускультация сосудов в типичных точках (по хода аорты, подвздошных артерий, артерий в верхней трети бедра). Отсутствие пульсации, а также регистрация систолического шума должно направить врача на выявление ЗПА. Основным неинвазивным методом исследования здесь служит дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с обязательным определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). ЛПИ, определяемый в рамках ультразвуковой допплерографии, является важнейшим количественным тестом оценки тяжести ЗПА, несмотря на имеющиеся ограничения применения его в ряде ситуаций. До сих пор определение ЛПИ остается рекомендацией, которой необходимо придерживаться в рамках существующих клинических рекомендаций. На основании измеренного значения ЛПИ в дальнейшем могут приниматься важные тактические решения.

М.Е.: Трофическая язва — это, как правило, «визитная карточка» флеболога. Но какой процент венозных язв на самом деле являются смешанными?

30-40 % трофических язв имеют более одного этологического фактора. «Чистые венозные язвы» превалируют, их встречаемость 50-55 %. Среди артериовенозных язв (сочетание ХВН и ЗПА) можно выделить язвы с преобладанием венозной недостаточности (18 %), с преобладанием артериальной недостаточности (4 %). На долю «чистых артериальных язв» приходится 4 %, а артериальные язвы на фоне сахарного диабета встречаются в 2% случаев.

М.Е.: Какое место в лечении пациентов с сочетанной венозной и артериальной патологией занимает фармакотерапия?

Несмотря на большие возможности малоинвазивной хирургии в лечении венозных язвенных дефектов (вмешательства на поверхностных и перфорантных венах с устранением патологических сбросов, а также вмешательства на глубоких венах с устранением окклюзии), большой технический прогресс за последние годы в реваскуляризирующих вмешательствах на артериях нижних конечностей, нельзя полностью отвергать опцию фармакотерапии. Весьма интересно, что ряд препаратов, которые начали применяться изначально у артериальных пациентов, в дальнейшем вошли в согласительные документы как основные препараты для заживления венозных трофических язв (пентоксифиллин, сулодексид). Для пациентов с артериальными язвами определенный энтузиазм существовал при внедрении в клиническую практику простаноидов (простагландин E1), хотя в настоящее время роль этого препарата значимо снизилась. Для язв с выраженным венозным компонентом ориентиром для фармакотерапии является микронизированная очищенная флавоноидная фракция (МОФФ). Выбор конкретных схем лечения определяется превалирующим фактором, возможным наличием сопутствующей патологии, противопоказаниями к назначению препаратов.

М.Е.: Каковы типичные ошибки на амбулаторном этапе, которые приводят к неблагоприятным исходам у пациентов с сочетанной патологией?

Любой пациент с трофическими расстройства на приеме флеболога должен потенциально рассматриваться как пациент с возможной артериальной патологией. Это особенно важно для возрастных пациентов. Целенаправленная оценка факторов риска, полноценный анализ артериального статуса – залог правильной лечебной стратегии. Если это выполнено не в полной мере, недооценка артериального статуса может привести к неудаче венозных рекомендаций и задержке в выявлении ЗПА. А при проведении оперативных вмешательств на венозной системе в случае не диагностированной клинически значимой артериальной патологии риск послеоперационных осложнений (кожные некрозы, язвенные дефекты) значимо повышается.

М.Е.: Сергей Викторович, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.