Боль в ногах – частый симптом, который заставляет обратиться пациентов к флебологу. В чем причина боли – патология артерий? вен? – разбираемся вместе с экспертом в сердечно-сосудистой хирургии Сапелкиным Сергеем Викторовичем.
Патология артерий и ХЗВ — частые «соседи»[1]:
- Общие факторы риска: возраст, курение, ожирение, сахарный диабет, малоподвижный образ жизни;
- У пациентов с ХЗВ распространенность субклинического атеросклероза артерий нижних конечностей выше, чем в общей популяции;
- Игнорирование артериального статуса при ведении пациента с венозной симптоматикой может привести к тяжелым осложнениям (ишемия, трофические язвы смешанного генеза).
NB! У всех пациентов с тяжелыми формами ХВН для исключения ЗПА необходимо выполнять измерение ЛПИ.
Классификация сочетанных поражений артерий и вен:
- Чаще всего — по уровню артериальной недостаточности (незначительная, умеренная и выраженная):
- Значимое поражение артерий — ЛПИ менее 0,8-0,9;
- Артериальная недостаточность:
— умеренно тяжелая — ЛПИ 0,5 — 0,8 (0,9);
— тяжелая — ЛПИ < 0,5.
Дифференциальная диагностика:
- Схожие симптомы: боль в ногах при нагрузке, отеки, изменение цвета кожи, трофические нарушения;
- Ключевые дифференциально-диагностические маркеры:
— Перемежающаяся хромота при ЗПА;
— Венозная боль (усиливается к концу дня и уменьшается при подъеме ног) при ХЗВ;
— Холодная, бледная кожа при ЗПА, отсутствие гиперпигментации;
— Ослабление или отсутствие пульсации на артериях стопы, снижение ЛПИ < 0,9.
NB! Обязательное минимальное обследование:
— определение пульсации на а. dorsalis pedis и a. tibialis posterior;
— измерение ЛПИ (порог нормального значения 0,9-1,3).
Оценка превалирующего фактора:
- Клиническая симптоматика;
- Клиническое обследование (пульсация, аускультация);
- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ);
- Дуплексное сканирование сосудов (артерии, вены);
- Транскутанное напряжение кислорода (ТсрО2):
- — индекс оксиметрии (SpOz) — более эффективен при отеках, значение < 0,8;
- — необходимость коррекции артериального кровотока;
- КТ нижних конечностей с контрастированием;
- Ангиография (по показаниям).
Трофические язвы смешанной этиологии:
- 20 % пациентов с трофическим язвами голени — поражение артерий и вен;
- 30-40 % трофических язв — более одного этиологического фактора;
- Венозные язвы — 52 %[2];
- Гемодинамически значимое поражение артерий — 65 %;
- Особенности клиники[3]:
— нетипичная локализация;
— длительное рецидивирующее течение;
— низкая эффективность «венозных» рекомендаций.
NB! Термин «смешанные язвы» не должен больше использоваться.
Типичные тактические ошибки при лечении трофических язв:
- Поспешное установление показаний к операции без использования средств консервативного лечения;
- Запаздывание с операцией при наличии возможности хирургической коррекции;
- Неадекватный выбор объекта вмешательства;
- Неоправданные надежды только на консервативную терапию либо на оперативное вмешательство;
- Прекращение компрессии и/или фармакотерапии после заживления трофической язвы;
- Неадекватная эластическая компрессия или ее отсутствие;
- Медикаментозная монотерапия?
Консервативная терапия:
- Исключение факторов риска;
- Индивидуальная программа активизации;
- Антиагреганты (аспирин, клопидогрель) — снижение риска сердечно-сосудистых событий;
- Пентоксифиллин — увеличение дистанции ходьбы, ускорение заживление язв;
- Простагландины;
- Сулодексид (в/в инфузии + прием per os);
- Поливалентные венотоники (МОФФ) — ускорение заживление венозных язв;
- ? (цилостазол, L-аргинин, L-карнитин, гингко-билоба)….
Компрессионная терапия:
- ЛПИ >0,85: лечение как при ХВН;
- 0,5 < ЛПИ < 0,85: контролируемая модифицированная компрессия (до 30 мм рт. ст. с учетом переносимости), далее — сосудистая реконструкция;
- ЛПИ < 0,5: безотлагательное вмешательство на артериях.
Неэластичные бандажи:
- В состояние покоя — низкое давление;
- При ходьбе — пиковые значения давления;
- Компрессия неэластичными бандажами:
— может хорошо переноситься;
— может увеличивать кровоток по мере уменьшения отека.
Важность индивидуального выбора компрессионного трикотажа при сочетании ЗПА + ХЗВ для эффективности лечения[4]:
- Деформации мягких тканей и ОДА — сложно подобрать размер и надеть;
- Явления ХВН — снижена двигательная активность/работа мышечно-венозной помпы голени;
- Липодерматосклероз, индурация кожи, венозная экзема — агрессивные факторы, снижающие компрессионные свойства эластичных нитей;
- Прямой контакт нити эластана с кожей — риск аллергических реакций;
- Ощущение ухудшения кровоснабжения и избыточного давления — дискомфорт при ношении;
- Повышенное потоотделение — дискомфорт при ношении.
ХВН и ЗПА — практические рекомендации:
- Назначайте компрессию после оценки артериального статуса;
- Измерять ЛПИ или как минимум определять пульсацию на стопе каждому пациенту старше 50 лет и всем пациентам при наличии факторов риска;
- При снижении ЛПИ<0,9 выбирать компрессию I класса и контролировать состояние в динамике;
- Обучение пациента: объяснить признаки ухудшения артериального кровотока (усиление боли в покое, похолодание ноги, цианоз пальцев).
ХЗВ и ЗПА: междисциплинарное взаимодействие:
- Флеболог не должен лечить изолированно пациента с выраженной артериальной патологией;
- Совместное ведение с ангиохирургом позволяет правильно расставить приоритеты;
- Сначала стабилизация артериального притока (эндоваскулярные или открытые вмешательства), затем применение компрессии;
- При смешанных язвах (артерио-венозные) в приоритете — реваскуляризация, и только потом — компрессия с минимальным давлением.
РЕЗЮМЕ
- Необходимость комплексного мультифункционального диагностического и лечебного подхода;
- Вредность «однобокой» тактики;
- Стремление к миниинвазивной хирургии (особенно в артериальном сегменте);
- Преимущества эндоваскулярных вмешательств (как в артериальном, так и венозном сегменте);
- Качественная консервативная терапия;
- Модифицированная компрессионная терапия (выбор компрессионных изделий в индивидуальном порядке с опорой на свойства конкретного трикотажа).
В рамках мероприятия были продемонстрированы клинические случаи, рекомендуем и вам ознакомиться с ними, просмотрев мероприятие полностью.
Если Вы хотите быть на острие – оставайтесь вместе с проектом «Актуальная Флебология»
______________________________
[1] Matic M, Matic A, Djuran V, Gajinov 2, Pric S, Golusin Z. Frequency of Peripheral Arterial Disease in Patients With Chronic Venous Insufficiency, Iran Red Crescent Med J. 2016 Jan 2:18(1):#20781, dol: 10.5812/ircm) 20781
[2] Bergqvist D. et al. 1999
[3] Малина В.Н., Покровский А.B. 2009
[4] Stevenson EM. Code A, Bourke MDJ Investigating low rates of compilance to graduated compression therapy for chronic venous insufficiency: A systematic review. Int Wound J. 2024:21(4):e 14833 doi: 10.1111/w/ 14833
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
