Как оценить риски возникновения ВТЭО и кровотечений у онкологических пациентов? Какие шкалы и для чего использовать, и на какие показатели обращать внимание? На эти и другие вопросы нам ответила Сомонова Оксана Васильевна.
С.В.: Оксана Васильевна, скажите, есть какая-нибудь статистика по частоте возникновения кровотечений у онкологических пациентов?
Риск геморрагических осложнений у онкологических больных в 2-4 раза выше, чем в общей популяции. Частота развития кровотечений у онкологических больных (по данным различных авторов) зависит от стадии опухоли, составляя 3,4% при I/II стадии и 42,8% при IV стадии.
Геморрагические осложнения зависят от локализации опухоли, ее распространенности и типа опухоли.
Факторами риска геморрагических осложнений у онкологических больных являются:
- наличие отдаленных метастазов;
- злокачественные новообразования центральной нервной системы (кровоизлияние в опухоль, гематома в ложе), эпиприступы;
- опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли головы и шеи, рак легкого, шейки матки, мочевого пузыря;
- распад опухоли;
- СКФ (скорость клубочковой фильтрации) ниже 59 мл/мин/1,73м2;
- тромбоцитопения (тромбоциты ниже 100х109/л) ;
- возраст>75 лет.
С.С.: Как в онкологии оцениваются риски возникновения кровотечений ?
В онкологии используют различные шкалы для оценки риска развития кровотечений. Например, классификация кровотечений по ISTH. Прежде чем назначить любые антикоагулянты, оценивается риск возникновения кровотечения. Все зависит от конкретной клинической ситуации, например, выраженная тромбоцитопения или распадающаяся опухоль, или рак желудка с поражением слизистой. При высоком риске кровотечения антикоагулянты не назначают или используют малые дозы антикоагулянтов.
С.В.: Почему Д-Димер предложен как обязательный лабораторный анализ у онкологических пациентов, при оценке рисков ВТЭО и планировании АКТ?
Определение Д-димера не является обязательным тестом у онкологических пациентов, это лишь рекомендация. Д-димер — это циркулирующий биомаркер активации свертывания крови и тромбообразования, имеет высокую чувствительность (97%-100%) и удовлетворительную специфичность (55,2%-75,5%), т.е. может быть высоким при ряде заболеваний, но для онкологических больных имеет особое значение. У онкологических больных имеет место постоянная активация свертывания крови, поэтому при высоком Д-димере высока вероятность уже имеющего тромбоза или высокого риска развития тромбоза в ближайшее время.
Пример: у пациентки, получающей лучевую терапию, при контрольном обследовании был выявлен Д-димер -7 мкг/мл (норма <0,5 мкг/мл). На УЗАС сосудов нижних конечностей-тромбоз глубоких вен левой голени. Начата антикоагулянтная терапия.
С.С.: Для оценки рисков возникновения ВТЭО при химиотерпи используется шкала Хорана. Как быть, если опухоль вне предложенных данной шкалой локализации?
Шкала Хорана используется для оценки риска ВТЭО при химиотерапии. В ней, кроме локализации рака, есть еще биомаркеры. Если опухоль вне предложенных данной шкалой локализаций, надо учитывать другие факторы, например: тромбоцитоз, лейкоцитоз и др. Шкала Хорана получила наибольшее распространение, хотя есть и другие шкалы, учитывающие, например, уровень Д-димера.
С.В.: Какие из хирургических методов лечения и профилактики ВТЭО доступны для онкологических пациентов?
Для лечения и профилактики ВТЭО в онкологии применяются антикоагулянты и установка кава-фильтра (по показаниям). Тромболизис используется редко из-за высокого риска кровотечения. Согласно рекомендациям ASCO 2022 г. «данных о преимуществах и рисках тромболитической терапии у пациентов с тромбозами, связанных с раком, недостаточно. В новом ретроспективном исследовании базы данных с включением 1297 пациентов с тромбозами, подвергающихся только катетерному тромболизису или антикоагулянтной терапии, был установлен повышенный риск внутричерепного кровоизлияния (1,3% против 0,4%,) при тромболитической терапии».
С.С.: В рекомендациях RUSSCO, когда говорят про ВТЭО, упоминается только ТГВ и ТЭЛА. А что насчет тромбофлебита? Есть ли особенности лечения тромбоза поверхностных вен у онкологических пациентов?
В российских и зарубежных рекомендациях по профилактике и лечению ВТЭО у онкологических больных в понятие ВТЭО включены ТЭЛА и тромбозы глубоких и поверхностных вен нижних и верхних конечностей, принципы лечения которых одинаковы. Согласно литературе и нашей клинической практике, тромбозы поверхностных вен у онкологических больных подчас требуют более упорного лечения, например, у пациентов, получающих химиотерапию.
С.В.: Насколько вероятно, что ПОАК для онкологических пациентов станут препаратами первой линии?
В настоящее время ПОАК наравне с НМГ являются препаратами первой линии для лечения ВТЭО. В зависимости от конкретной клинической ситуации могут назначаться НМГ, например, после операции, а затем после выписки из стационара перейти на ПОАК. На фоне лучевой терапии назначаются ПОАК. На фоне химиотерапии вопрос о назначении антикоагулянтов решается индивидуально, так как в настоящее время активно изучаются межлекарственные взаимодействия.
С.С.: Какие моменты в зарубежных рекомендациях вам нравятся больше, чем в российских?
Достоинство зарубежных рекомендаций в проведении рандомизированных клинических исследовавний, т.е. они имеют хорошую доказательную базу. Мы к этому тоже стремимся.
С.В.,С.С.: Оксана Васильевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.
Задайте свой вопрос