ВТЭО при онкологии — что нужно знать флебологу?

Сомонова Оксана Васильевна
Эксперт
Профессор кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, доктор медицинских наук
Место работы: Московский Государственный Медико-Стоматологический Университет имени А.И. Евдокимова, МГМСУ
Должность: Профессор, д.м.н.

Коллеги, скажите, часто вам приходится оценить риски ВТЭО пациенту, перед планируемой операцией? Уже почти не составляет труда, верно? А как насчёт такой же задачи, но уже пациенту с онкологическим заболеванием перед химиотерапией? Какие сложности есть у данной категории пациентов, на что обращать внимание и стоит ли это делать самим? Может не трогать и оставить этот вопрос на решение онкологу? На эту тему мы поговорили с Сомоновой Оксаной Васильевной. Читаем интервью и задаем вопросы нашему уважаемому спикеру, воспользовавшись формой ниже. Она их обязательно получит, а мы предоставим ответы позже.

С.В.: Оксана Васильевна, скажите, есть какая-нибудь статистика по частоте возникновения ВТЭО при онкологии?

Тромбоэмболические осложнения у онкологических больных, в том числе тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии, встречаются в 4-7 раз чаще, чем у больных другими заболеваниями и занимают одно из лидирующих мест среди причин смерти. На аутопсии признаки тромбоэмболических осложнений обнаруживаются у 50% онкологических пациентов: ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) служит причиной смерти 15% больных, у остальных — благоприятным фоном для других смертельных осложнений. Онкологические больные с тромбозами чаще имеют отдаленные метастазы и однолетняя выживаемость у таких пациентов хуже, чем у больных без тромбозов.

  • Есть ли связь с видом опухоли или её расположением?

Наиболее часто ВТЭО наблюдаются у пациентов раком поджелудочной железы, желудка, яичников, матки, почек, рака легких, мозга, а также больных миеломой и лимфомой.

  • При онкологическом процессе, ВТЭО чаще возникает в поверхностных или глубоких венах?

Самым распространенным проявлением ВТЭО у онкологических больных является ТГВ (тромбоз глубоких вен) нижних конечностей, за ним следуют ТГВ верхних конечностей, ТЭЛА, тромбоз сосудов головного мозга, тромбоз синусов и поверхностные тромбофлебиты.

С.С.: В чём ключевые отличия российских и иностранных рекомендаций по профилактике ВТЭО при онкологии?

В целом, рекомендации RUSSCO (российские) и зарубежные (ASCO, NCCN et al.) имеют  много общего. По-моему, в рекомендациях RUSSCO более подробно прописаны разделы: профилактика ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую терапию и продленная антикоагулянтная терапия, основанные на результатах реальной клинической практики. Огромное достоинство зарубежных рекомендаций в проведении рандомизированных клинических исследований.

С.В.: Профилактика ВТЭО у онкологического пациента – задача онколога или флеболога? Кто оценивает риски перед химиотерапией и лучевой терапией?

Я абсолютно убеждена, что профилактику ВТЭО должен знать и применять лечащий врач — как хирург-онколог, так и химиотерапевт или радиолог. Конечно, он может консультироваться с флебологами и направлять пациентов к ним на консультацию.

С.С.: Что в приоритете при лечении/профилактике ВТЭО у онкологических пациентов – НМГ, ПОАК, НФГ, АВК?

При лечении и профилактики ВТЭО у онкологических пациентов широко применяются различные антикоагулянты, как НМГ, фондапаринукс натрия, НФГ, так и ПОАК. АВК в настоящее время менее распространены.

С.В.: Можно ли проводить химиотерапию и лучевую терапию на фоне ТГВ (тромбоз глубоких вен) или ТФПВ (тромбофлебит поверхностных вен)?

Проведение химиотерапии и лучевой терапии на фоне ТГВ или ТФПВ возможно, это зависит от конкретной клинической ситуации. Лечение некоторых опухолей, как например, рака яичников и ВТЭО, необходимо проводить одновременно, иначе не достигнуть положительного результата лечения ВТЭО. В другой клинической ситуации, например, при развитии ТЭЛА, необходимо пролечить ТЭЛА, отложить на 2-3 недели химиотерапию или лучевую терапию, затем продолжить противоопухолевое лечение. В рекомендациях RUSSCO указано, что у пациентов с ВТЭО возможно проведение противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии через несколько дней при условии положительной динамики (уменьшения отека, болей) на фоне начатой антикоагулянтной терапии.

С.С.: Что делать, если онкологическому пациенту необходима продленная антикоагулянтная терапия, но при этом у него высокий риск кровотечений?

Лечение ВТЭО онкологическому больному должно проводиться в течение 6 месяцев, согласно последним рекомендациям. После 6 месяцев отдельным больным нужно продолжить антикоагулянты. Конечно, нужно учитывать риск развития кровотечений. При высоком риске кровотечений и невозможности назначения антикоагулянтов устанавливается кава-фильтр. Для этого есть специальные показания. В других случаях доза антикоагулянта подбирается индивидуально (может быть снижена).

С.В.: Можно ли проводить тромболизис онкологическим пациентам?

В настоящее время пациентам с ТГВ назначаются лечебные дозы антикоагулянтов, как в дооперационном периоде, так и после операции, также на фоне другого противоопухолевого лечения. Тромболизис применяется крайне редко, так как высокий риск развития кровотечений. Согласно последним рекомендациям ASCO (2022) «данных о преимуществах и рисках тромболитической терапии у онкологических пациентов с тромбозами недостаточно. В новом ретроспективном исследовании базы данных сравнивались две сопоставимые группы  пациентов с тромбозами проксимальных вен нижних конечностей или тромбозом нижней полой вены, которых лечили только антикоагулянтами или проводили только тромболизис; не было обнаружено существенной разницы в смертности, но был повышенный риск внутричерепного кровоизлияния при тромболитической терапии».

С.С.: Оксана Васильевна, когда в свет выйдет новая редакция RUSSCO?

В ноябре 2022 года вышла последняя версия рекомендаций RUSSCO по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. В рекомендациях 2022 года представлены как парентеральные препараты (НМГ, НФГ, фондапаринукс натрия), так и ПОАК для лечения и профилактики ВТЭО.

С.В.,С.С.: Оксана Васильевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.

Задайте свой вопрос

4.7 3 голоса
Рейтинг статьи
Подписаться
Уведомить о
guest

2 вопросов
Старые
Новые Популярные
Межтекстовые Отзывы
Посмотреть все комментарии

Рекомендуем врачам

Рекомендуем пациентам

Что еще вам может быть интересно

2
0
Оставьте комментарий! Напишите, что думаете по поводу статьи.x
Поддержите нас