Диагностика и лечение посттромботического синдрома

Чтобы разобраться в этой теме, сегодня обсуждаем статью Diagnosis and Treatment of Postthrombotic Syndrome» Bruning G, Woitalla-Bruning J, Queisser AC, Buhr JK [1]. В ней авторы попытались систематизировать варианты лечения посттромботического синдрома в зависимости от клинической и УЗ-картины.

ПТС может быть исходом перенесенного тромбоза глубоких вен несмотря на адекватно проведенное лечение [2]. Оценка степени тяжести ПТС проводится при помощи шкалы Villalta  [3]. А установление диагноза ПТБ возможно только через 6-12 месяцев после перенесенного ТГВ.

Существует 2 основных типа ПТС:

1. Обструктивный тип – при котором происходит неполная реканализация вены.
2. Рефлюксный тип – при котором происходит достаточная реканализация с разрушением венозных клапанов.

Поэтому для диагностики ПТС проведение УЗДС вен нижних конечностей обязательно.

Степень реканализации делится на 3 категории: плохая, умеренная и хорошая. Рефлюкс измеряется пробой Вальсальвы.  Для ПТС характерен рефлюкс более 0,3 м/с.

Обструктивный тип считается более благоприятным. Самым неблагоприятным считается вариант хорошей реканализации с выраженным рефлюксом в подколенной вене. Этот вариант приводит к резкому возрастанию венозного давления на уровне голени, что быстро приводит к прогрессированию ПТС и появлению трофических язв.

Помимо этого, обязательна оценка варикозно-расширенных вен, если такие имеются. Подкожные расширенные вены могут представлять собой первичный варикоз с рефлюксом, либо вторичный варикоз без рефлюкса.

Авторы отмечают, что компрессионная терапия обязательна при лечении тромбоза глубоких вен. Причем при выраженном отеке предпочтительнее использовать бинтование (степень эластичности бинтов не уточняется) с последующим переходом на компрессионные чулки после уменьшения отека [4].

Для определения необходимости хирургического лечения, авторы разделяют пациентов на 6 групп, в зависимости от результатов УЗДС вен нижних конечностей:

1. Глубокие вены с рефлюксом или обструкцией + нормальные подкожные вены. В этом случае предлагается лишь компрессионная терапия, а также местное лечение трофических язв.
2. Глубокие вены без рефлюкса или обструкции + варикоз подкожных вен. При отсутствии значимых изменений в глубоких венах варикоз с рефлюксом является первичным. В этом случае в первую очередь предлагается устранение варикоза с обязательной качественной профилактикой ВТЭО из-за повышенного риска повторных тромбозов у данных пациентов.
3. Глубокие вены с рефлюксом или обструкцией + варикоз подкожных вен с выраженным рефлюксом. В данном случае авторы рекомендуют устранение варикозно-расширенных вен для улучшения гемодинамики. При этом авторы не разделяют пациентов с рефлюксом и обструкцией глубоких вен.
4. Глубокие вены с рефлюксом или обструкцией + варикоз подкожных вен с коротким рефлюксом без спонтанного кровотока (без S-sound). Для этой категории пациентов нет четкой тактики, потому что операция может как помочь (при первичном варикозе), так и навредить (при вторичном). Пациентам из этой группы требуется тщательное дообследование. При невозможности операции, основной метод лечения – компрессионная терапия.
5. Глубокие вены с рефлюксом или обструкцией + варикоз подкожных вен без рефлюкса с наличием спонтанного кровотока (S-sound). Варикоз без рефлюкса в данном случае является вторичным – это шунт, по которому происходит отток крови от нижней конечности. В связи с этим, оперировать такой варикоз категорически запрещено. В случае запущенной трофической язвы допустима операция по устранению варикозно-расширенных вен лишь в области, окружающей трофическую язву.
6. Обструкция или рефлюкс тазовых вен с надлобковыми коллатеральными венами + варикоз подкожных вен с рефлюксом. У этих пациентов устранение варикозно-расширенных вен нижних конечностей также может улучшить качество жизни. При этом необходима тщательная профилактика тромбоза надлобковых коллатералей.

Помимо хирургического лечения, для восстановления здоровья пациентов требуется адекватная местная терапия трофических язв с применением раневых покрытий [5]. В редких случаях пациентам требуется системная антибиотикотерапия.

Статья интересная, но оставляет много вопросов. Особенно не понятно, как поступать с пациентами 4-й группы. Помимо этого, кажется не совсем логичным объединение пациентов с рефлюксом и обструкцией глубоких вен. А что насчет S-sound? Является ли он для Вас каким-то прогностическим критерием?  Подробнее обсудим на ближайшем эфире  Остановка трофических расстройств при посттромботической болезни: взгляд флеболога 02.04.2024 в 19:00.

1. Bruning G, Woitalla-Bruning J, Queisser AC, Buhr JK. Diagnosis and Treatment of Postthrombotic Syndrome. 2020 Jun;40(2):214-220. doi: 10.1055/a-1145-0108. Epub 2020 May 26. PMID: 32455461.
2. Kahn SR. The post-thrombotic syndrome. Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2016; 2016 (01) 413-418
3. Soosainathan A, Moore HM, Gohel MS, Davies AH. Scoring systems for the post-thrombotic syndrome. J Vasc Surg 2013; 57 (01) 254-261
4. Blecken SR, Villavicencio JL, Kao TC. Comparison of elastic versus nonelastic compression in bilateral venous ulcers: a randomized trial. J Vasc Surg 2005; 42 (06) 1150-1155
5. Metzger S. Clinical and financial advantages of moist wound management. Home Healthc Nurse 2004; 22 (09) 586-590