Остановка трофических расстройств при посттромботической болезни: взгляд флеболога

Как часто к Вам обращаются пациенты с острым тромбозом глубоких вен (ТГВ)? Как часто у таких пациентов развивается посттромботический синдром (ПТС)? А трофические язвы?Поговорим о возможностях помощи данной категории пациентов с Сонькиным Игорем Николаевичем.

Показания для КУТ:

• подвздошно-бедренный ТГВ;
• давность симптомов до 28 сут. (в зависимости от метода пособия).

Кому показан катетероуправляемый тромболизис (КУТ)?[1]:

• пациенты не пожилого возраста;
• первичный острый илеофеморальный тромбоз глубоких вен;
• нет угрозы для жизни;
• хорошее функциональное состояние до ТГВ;
• умеренные или тяжелые симптомы ТГВ;
• низкий риск кровотечения.

Показания к лечению НТО + поверхностный рефлюкс:

• рекомендуется устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса изолированно или в сочетании со стентированием подвздошных вен с целью снижения тяжести заболевания, улучшения качества жизни, ускорения заживления венозных трофических язв и профилактики их рецидива;
• рекомендуется считать приоритетным методом лечения устранение вторичного варикоза и поверхностного рефлюкса, в особенности у пациентов без трофических нарушений (клинический класс С2-3 по СЕАР);
• любые вторичные варикозные вены и поверхностный рефлюкс на нижних конечностях рекомендуется считать потенциально устранимыми.

Тактика лечения при комбинации нетромботической окклюзии (НТО) и поверхностного рефлюкса?

Устранять рефлюкс в поверхностных венах нужно при[2]:

• неэффективности консервативной терапии;
• частых рецидивах.

Результаты лечения НТО + поверхностный рефлюкс:

• Результаты комбинированного вмешательства (сочетания венозного стентирования с устранением подкожного рефлюкса) оказались лучше по частоте купирования болевого синдрома, отека, заживлению венозной язвы, а также по отсутствию поверхностного рефлюкса;
• Изолированная лазерная облитерация на фоне НТВО ассоциировалась с сохранением патологии поверхностных вен в 51,5 % случаев в сравнении с 9,9 % после комбинированного вмешательства[3].

Последовательность устранения венозной патологии при сочетании ПТО и ВРВ[4]:

• Сначала интервенция на поверхностных венах: умеренная компрессия подвздошного сегмента, отсутствие глубокого рефлюкса, БПВ 8 мм и более, рефлюкс 2 сек, питает язву;
• Сначала интервенция на глубоких венах: окклюзия подвздошного сегмента, глубокий рефлюкс, БПВ 5 мм, рефлюкс 2 сек, питает язву;
• Интервенция не нужна: двусторонние отеки и липодерматосклероз/гиперпигментация + > ИMT, сустав Шарко, диастолическая СН, ХОБЛ на кислороде, умеренная локальная компрессия до 50%, глубокий аксиальный рефлюкс, двусторонний рефлюкс, БПВ 2-3 мм.

NB! Любое подозрение на патологию глубоких вен = Обследование пациента на патологию глубоких вен!

Комбинация хронической посттромботической обструкции венозного оттока и поверхностного рефлюкса[5]:

• Тяжелые симптомы (С3 по СЕАР, при этом отек влияет на качество жизни, С4-С6) в сочетании с обструкцией – вмешательство на глубоких венах.
•  Тяжелые симптомы (С3 по СЕАР, при этом отек влияет на качество жизни, С4-С6) в сочетании с обструкцией и рефлюксом в поверхностных и/или глубоких венах) – лечим обструкцию или вмешательство на поверхностных венах:
  — абляция только некомпетентной БПВ в том случае, если диаметр вены был ≥ 5 мм и специфические клинические признаки, связанные с обструкцией ОПВ (значительный отек конечности, сильная диффузная венозная боль в конечности), отсутствовали;
  — стентирование подвздошной вены + абляция БПВ, если диаметр вены был < 5 мм или признаки обструкции ОПВ считались доминирующими;
  — только стентирование подвздошной вены, если не было рефлюкса БПВ, но доказана обструкция ОПВ.

При ПТО любые вены нужно сохранять!

Стентирование глубоких вен имеет преимущество перед абляцией в достижении лучших показателей заживления ЯЗВ[6]:

• Язвы у пациентов, перенесших стентирование глубоких вен, заживают быстрее;
• Стентирование глубоких вен — единственный метод лечения, который фактически улучшает заживление ран;
• Стентирование улучшает скорость заживления ран, в то время как абляция патологических поверхностных или перфорантных вен — нет.

Показания для венозного стентирования:

Абсолютные показания для венозного стентирования:

• Только пациенты с классами С3-6 являются кандидатами на коррекцию илиофеморального стеноза;
• Пациенты с меньшими клиническими классами, только если у них есть венозная хромота (или синдром венозной гипертензии): диффузная боль в конечностях (не путать с местной болью при варикозе), уменьшаемая при подъеме конечности и/или компрессионными чулками;
• Атипичный болевой синдром включает венозную хромоту (особенно при подъеме вверх по лестнице), ночные судороги, беспокойные ноги и тупую, рассеянную, выраженную боль в конечностях ночью даже при поднятой ноге. Снижение качества жизни и лишение сна у этих пациентов являются показаниями для коррекционного вмешательства;
• Стойкий болевой синдром (не меньше 6 баллов по визуально-аналоговой шкале)
• Рецидив варикоцеле или овариковарикоцеле;
• Быстрая декомпенсация проявлений тазовой венозной болезни в области других органов.

Относительные показания для венозного стентирования:

• гериатрические пациенты, которые не могут самостоятельно осуществить компрессию из-за артрита или мышечной слабости;
• пациенты с ожирением и тяжелыми венозными проявлениями, если они не являются кандидатами для бариатрической хирургии;
• пациенты с рецидивирующим целлюлитом конечности, вторичной по отношению к обструктивным повреждениям;
• пациенты с тромбозом подвздошной вены, вызванным венозным стенозом.

NB! Стеноз может быть стентирован, как только тромб лизировался.

Показания к открытому хирургическому вмешательству:
Необходимо отметить, что открытые хирургические вмешательства, направленные устранение венозной обструкции и глубокого аксиального рефлюкса (III-IV ст. по R. Kistner) выполняют у пациентов с декомпенсированными формами ХВН и трофическими расстройствами мягких тканей конечностей (классы С5-C6, а также С4b у молодых активных пациентов) на фоне неудовлетворительных результатов консервативного и эндоваскулярного лечения, а также операций на поверхностной и перфорантной венозной системе.

Основные варианты лечения ПТО[7]:

• эластическая компрессия;
• фармакологическая поддержка;
• специальные программы физических упражнений.

ХВН – как результат динамической гипертензии:

Наличие рефлюкса и обструкции приводят к трофическим изменениям. Реализуются они через динамическую гипертензию, что приводит к нарушению функции эндотелия (гликокаликс) и активации и миграции лейкоцитов.

Рецидив ТГВ = усугубление течения ПТС[8], [9], [10], [11], [12], [13]:

• ПТС развивается примерно у 1/3 пациентов в течение 5 лет после ТГВ;
• ПТС ассоциируется со снижением качества жизни пациента;
• Риск ПТС увеличивается двукратно при неадекватной терапии варфарином в первые 3 месяца (при МНО менее 2 более > 50% времени);
• Эффективная антикоагулянтная терапия способствует снижению риска развития и/или утяжеления ПТС.

Алгоритм лечения пациентов с трофическими язвами:

1. Ангиопластика и стентирование подвздошных вен;
2. Компрессионный трикотаж 3 класса или многослойный бандаж;
3. Раневые покрытия, соответствующие стадии раневого процесса при неэффективности консервативной терапии;
4. Устранение рефлюкса в поверхностных венах (ЭВЛО, РЧО, склеротерапия);
5. При обширных язвенных дефектах:
   — VAC-терапия;
   — SHAVE-терапия;
   — аутодермопластика.

__________________

[1] Society of Interventional Radiology Position Statement on the Endovascular Management of Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, 2022

[2] Якушкин С.Н. 2017

[3] Chait et al, 2020

[4] E Murphy, 2023

[5] Eur J Vasc Endovasc Surg (2022) 63, 184267

[6] Abhisekh Mohapatra, 2020

[7] https://doi.org/10.1182/asheducation-2010.1.216, doi:10.1161/CIR.0000000000000130

[8] Cohen Tet al. Thromb Hoerost 2007; 98: 756-761

[9] Prandoni Pet al, Ann intern Med 1996:125:1-7;

[10] Kahn SR. J Thromb Thrombolysis 2006,21:41-48;

[11] Kachreo S et al, Am / Health Syst P
2012:69:567-572

[12] Torbicki A et of, Eur Hegrt / 2008:29:2276-2315,

[13] J Thromb Thrembohsis. 2016: 41: 144-153,