Часто на прием обращаются пациенты с симптомами, характерными для хронических заболеваний вен (ХЗВ), но без видимых (и подтвержденных по УЗИ) патологией вен. Часто данные пациенты имеют установленный диагноз варикозного расширения вен, реже –ХЗВ. Разбираемся в тонкостях установления диагноза ХЗВ вместе с к.м.н., хирургом-флебологом, вице-президентом АФР Илюхиным Евгением Аркадьевичем.
Евгений Аркадьевич призывает разделять ранние и малые формы ХЗВ. К малым формам ХЗВ относят C0s, C1s, C1a. При C0s, C1s влияем на симптомы, при C1s, C1a занимаемся косметикой.
- Отеки при С0-С1
При С0-С1 отеки могут быть венозными, однако эти отеки появились не из-за С0-C1.
Отеки как следствие другой патологии:
- Сердечная недостаточность;
- Хр. легочная гипертензия;
- Венозная недостаточность;
- Почечная недостаточность (ХБП, нефротический синдром);
- Печеночная недостаточность (цирроз);
- Гипотиреоз;
- Прием лекарственных препаратов.
Рекомендуем просмотреть мероприятие, посвященное коморбидным пациентам, на сайте Актуальная Флебология.
Идиопатические отеки:[1]
- Преимущественно женщины репродуктивного возраста;
- Ортостатический отек (усиливается к вечеру);
- Вариабельность (может меняться день ото дня);
- Нет органической патологии;
- Циклические идиопатические – цикличность;
- Может сочетаться с предменструальным синдромом;
Отеки у здоровых людей:
- Беременность (80% беременных имеют физиологические отеки, но м.б. преэклампсия);
- Ортостатические (в т. ч. при сидении);
- Идиопатические отеки (в т.ч. идиопатические циклические отёки);
- Жаркая погода;
- Путешествия и перелеты;
- Медикаменты (гормональные, НПВС).
Характеристики отека:
- Отек с ямкой:
— механизм: накопление свободной жидкости в интерстиции;
— причины: сердечная недостаточность и т.д.;
— консистенция мягкая, податливая;
— улучшается при элевации.
- Отек без ямки (плотный):
— механизм: фиброз, накопление белка/жира;
— причины: лимфедема, липедема, микседема, хронический фиброз;
— консистенция плотная, резистентная;
— не уменьшается при элевации.
Ключевые принципы успешной диагностики:
- Систематический подход — следуйте алгоритму;
- Целенаправленные исследования — не назначайте все подряд;
- Думайте о множественных причинах, особенно у пожилых;
- Не забывайте о медикаментах — частая и легко устранимая причина;
- При неясности — консультируйтесь — мультидисциплинарный подход.
Частые ошибки:
- Назначение диуретиков без установления причины;
- Игнорирование медикаментозного анамнеза;
- Избыточное обследование при очевидной причине.
Симптомы C0s = C1s:
- Венозные симптомы являются венозными условно;
- Если симптом малоспецифичен, с низким ОП (отношение правдоподобия) — это не исключает того, что он связан с ХЗВ у данного пациента;
- ФЛС устраняют симптомы. Эффективность не коррелирует с «венозностью» симптомов;
- ФЛС устраняют симптомы. Общая эффективность не коррелирует с эффективностью у отдельного пациента — «пробная терапия».
Таким образом, «венозный симптом» + отсутствие объективных признаков патологии= «флебопатия».
Обратимся к клиническим рекомендациям «Ретикулярные вены и ТАЭ…»:
Аббревиатурами En, An, Pn обычно обозначают случаи наличия типичной симптоматики венозного застоя (отёки, боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, зуд, жжение) у пациентов с абсолютно полноценной венозной системой…Т.е., речь идет о так называемых флебопатиях.
- ХЗВ и судороги:
— в наиболее полных обзорах по проблеме судорог ХЗВ/ХВН не упоминаются в качестве причины[2],[3]
— в некоторых как причина указывается тяжелая ХВН[4];
— исследования, где проводят связь ХЗВ/судороги, вызывают массу вопросов[5];
— Кокрейновский СО показал умеренное положительное влияние ФЛС на судороги[6].
- ХЗВ и беспокойные ноги:
— есть данные о возможной связи (большая распространенность ХЗВ у людей с СБН)[7] и об отсутствии связи;[8]
— синдром беспокойных ног — самостоятельное патологическое состояние:
а) первичный: часто после переутомления, недосыпа (связан с уровнем дофамина);
б) вторичный: может быть ассоциирован с ХЗВ; латентный/открытый дефицит железа.
С1 в добросовестной практике:
- Цель лечения при наличии РВ и ТАЭ:
- их устранение или уменьшение количества для уменьшения косметического дефекта;
- ослабление или устранение локальных симптомов;
- профилактики осложнений, ассоциированных с наличием РВ и ТАЭ.
Практические советы:
- Нет суперсредства;
- Величина эффекта известных способов – маленькая;
- Нужно комбинировать «малые средства».
Резюме:
- C0s существует, хоть это и не венозная проблема;
- «Венозные» симптомы — «венозные» препараты;
- Значимость С1 — в голове носителя;
- Необходимость в дифференциальной диагностике в 99,9% порождается «кривым» маркетингом.
В рамках мероприятия был продемонстрирован клинический случай, проведена дискуссия.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
_______________________
[1] E.B. Simon, *Lee edema assessment and management. Medsure nursine: official journal of the Academy of Medical-Surgical Nurses, vol. 23, no. 1, pp. 44-53, Jan, 2014
[2] Young G. Leg cramps. Clin Evid. 2006 Jun;(15):1613-8. Update of: Clin Evid. 2004 Dec;(12):1637-42.
[3] Reichel G. Muscle cramps—differential diagnosis and therapy. Med Monatsschr Pharm. 2009 Mar;32(3):80-6).
[4] Tagaya H, Uchiyama M. Nocturnal leg cramps. Ryoikibetsu Shokogun Shirizu. 2003;(39):173-6
[5] Ruckley CV, Evans CJ, Allan PL, Lee AJ, Fowkes FG. Telangiectasia in the Edinburgh Vein Study: epidemiology and association with trunk varices and symptoms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Dec;36(6):719-24
[6] Martinez-Zapata MJ, Vernooij RW, Simancas-Racines D, Uriona Tuma SM, Stein AT, Moreno Carriles RMM, Vargas E, Bonfill Cosp X. Phlebotonics for venous insufficiency. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Nov 3;11(11):CD003229. PMID: 33141449
[7] McDonagh B, King T, Guptan RC. Restless legs syndrome in patients with chronic venous disorders: an untold story. Phlebology. 2007;22(4):156-63
[8] Rabe E, Pannier-Fischer F, Bromen K, et al. Bonner Venenstudie der deutschen Gesellschaft fur phlebologie. Epidemiologische Untersuchung zur Frage der Haufigkeit und Auspragung von chronischen venenkrankheiten in der stadtischen und landlichen Wohnbevolkerung. Phlebologie. 2003;32:1-14).
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
