Клинические рекомендации — это систематически разрабатываемые документы с целью помощи в принятии решений практикующим врачом и пациентом для обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации[1]. Изучаем новые Клинические рекомендации по варикозному расширению вен нижних конечностей вместе с Илюхиным Евгением Аркадьевичем.
Отличия клинических рекомендаций от других источников информации (учебников, монографий, статей и т.д.):
- Использование принципов доказательной медицины;
- Разрабатываются по определенной методологии;
- Основываются на последней научной информации, в связи с чем периодически обновляются;
- Объединяют результаты научных работ, в том числе и учебников, монографий, статей, т.д.;
- Информация сжата и ориентирована на практическое применение;
- Рекомендация включает что — кому — с какой целью;
- Минимизируют риск предвзятости и субъективности подачи данных.
КР АФР Варикозное расширение вен нижних конечностей 4_2024 — предложения и решения:
- Добавить раздел по предоперационному обследованию (не реализовано);
- Обследование: стратификация необходимости:
— Градация операций на 3 типа,
— Градация пациентов по степени анестезиологического риска на 3 типа. Это будет определять объем исследования.
Склерооблитерация:
- Ограничения для склеротерапии:
а) Нельзя склеротерапию:
1. Тяжелая соматическая патология, критическая ишемия конечности;
2. ТГВ/ТЭЛА 12 недель;
3. ТПВ высокого риска 6 недель;
4. ТПВ низкого риска 2 недели.
NB! Нет жесткого доказательного обоснования. Можно рассматривать как консенсусное мнение, которое вынесено в комментарий.
б) Уточнения:
1. Расшифровка тяжелых неврологических и СС осложнений:
- Длительность компрессии после склерооблитерации. С целью уменьшения риска возникновения стойкой гиперпигментации рекомендуется применение компрессионного трикотажа на срок до 4 мес. при проведении склеротерапии у пациентов с ХЗВ (не реализовано, т.к. результат не мощный, данные невнятные);
- В течение одного сеанса рекомендуется вводить не более 10 мл пенной формы веносклерозирующего препарата[2].
Малоинвазивная хирургия ВБНК:
- Фармакопрофилактика ВТЭО после малоинвазивной хирургии варикоза:
— Учет промежуточных данных CAPS/VS
— Оценка по Каприни;
— Четкая тактика по риску по Каприни;
NB! Не достигнут консенсус по ПОАК для первичной профилактики.
- Рекомендуется оценка риска развития ВТЭО перед проведением хирургического лечения любого типа;
- Для оценки риска развития ВТРО после хирургического лечения рекомендуется использовать шкалу Каприни (https://cick.ru/3Pd72h)
- Всем пациентам после хирургического лечения рекомендуется назначение профилактических мероприятий ВТЭО в соответствии с индивидуально определенным риском.
NB! С учетом промежуточных результатов исследования CAPS/VS, использование профилактических доз антикоагулянтов может быть рассмотрено у пациентов с умеренным риском развития ВТЭО (7-10 баллов по шкале Каприни).
Длительность фармакопрофилактики должна составлять2:
- — не менее 7 дней для группы умеренного риска;
- — 7-30 дней для группы высокого риска;
- — 30 дней и более для лиц, ранее перенесших ВТЭО.
NB! КР АФР 2025 «Тромбоз глубоких вен нижних конечностей»:
У пациентов с умеренным риском развития послеоперационных ВТЭО (3-4 балла по шкале Каприни (Caprini)) рекомендуется использование фармакологической профилактики, которая может быть дополнена эластической компрессией[3].
Термооблитерация[4]:
- Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «гемоглобиновых» лазерах рекомендуется использовать линейную плотность энергии (ЛПЭ) не ниже 80 Дж/см и мощность излучения от 15 до 25 Вт;
- Для эффективной и безопасной облитерации ствола БПВ на «водных» лазерах рекомендуется использовать ЛПЭ не ниже 60 Дж/см и мощность излучения не более 15 Вт;
- Оптимальные энергетические режимы для лазеров с длиной волны около 2000 нм и для эффективной и безопасной облитерации ствола МПВ к сегодняшнему дню достоверно не определены;
- Длительность компрессии после термооблитерации: не утверждено
Рекомендуется применение компрессионного трикотажа (чулок) на протяжении не менее одной недели после выполнения эндовенозных термических вмешательств на подкожных венах с целью уменьшения послеоперационного болевого синдрома;
- Местное средство после термооблитерации: не утверждено
Рекомендуется применение местного средства с индометацином и троксерутином в течение 10 дней с целью предотвращения или снижения выраженности ощущения натяжения в проекции облитерированной магистральной вены (симптом «струны»);
- Не рекомендуется (относительные противопоказания) применять ЭВЛО и РЧА у иммобилизованных и ограниченно подвижных пациентов, при беременности, при наличии облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ЛПИ < 0,5 и/или систолическое давление на берцовых артериях менее 60 мм. рт. ст.), при повышенном индивидуальном риске ВТЭО (ТГВ и легочная эмболия в анамнезе), при наличии неконтролируемого отека конечности, затрудняющего ультразвуковую визуализацию вен, при наличии декомпенсированной соматической патологии.
Усиление статуса НТНТ:
- Развернутый комментарий об ограничениях и особенностях;
- Не отмечено, что необходимость обработки притоков под анестезией сводит на нет достоинства НТНТ, в том числе клея.
Венозные язвы:
- Нерастяжимые компрессионные системы: Рекомендуется использование нерастяжимых регулируемых компрессионных систем у пациентов с ХЗВ С6 для лечения венозных трофических язв;
- Для фармакологического ускорения заживления венозных трофических язв у пациентов с ХЗВ рекомендуется применение МОФФ или суподексида перорально (250 или 500 ЛЕ 2 раза в день) в дополнение к компрессионной терапии;
- Разделить на 2 рекомендации, так как разные уровни УДД и УУР для разных препаратов.
Дозы по клиническим ситуациям
- Симптомы ХЗВ: 250 — 500 ЛЕ 1р/сут от 1 мес. — до регресса;
- Склеротерапия: 250 — 500 ЛЕ 2p/сут от -7 дней до 3 мес;
- Трофические расстройства: 250 — 500 ЛЕ 1-2 р/сут;
- Венозная язва: 250 — 500 ЛЕ 2р/сут;
- Профилактика р ВТЭО: 500 ЛЕ 2р/сут.
Дополнения по фармакотерапии:
- ФЛС вместо компрессии в летнее время:
В жаркое время года у пациентов с субъективными симптомами ХЗВ рекомендуется рассмотрение монотерапии препаратами гесперидина+диосмина, без назначения компрессионной терапии;
- Дополнение по фармакотерапии: в 2024 в доказательную базу вошел новый источник[5];
Из КР рекомендаций ушел экстракт листьев красного винограда, вошли сулодексид и экстракт рускуса.
- Удалена сводная таблица 5.
Проблемы разработки КР:
- Мало активных компетентных участников;
- Нет механизма согласования разных КР одной ассоциации;
- Нет механизма согласования КР разных ассоциаций.
Есть механизм внесения предложений прямо на сайте АФР!
Для более полного ознакомления с новыми клиническими рекомендациями просмотрите мероприятие полностью.
До новых встреч на актуальной флебологии!
________________________________
[1] Field and Lohr, 1990. Institute of Medicine (US) Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines. PMID: 25144032
[2] https://clck.ru/3Pd72h
[3] https://phlebounion.ru/recommendations#header-174
[4] КР АФР 2024 «Варикозное расширение вен нижних конечностей» утверждены МЗ РФ
[5] Pharmacological treatment for chronic venous disease: an umbrella review of systematic reviews // Int. Angiol. J. Int. Union Angiol. 2022
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
