Венозные тромбоэмболические события (ВТЭО) – опасный спутник онкологических заболеваний. Одним из основных последствий ВТЭО у онкобольных – возможный отказ от продолжения противоопухолевой терапии, который может привести к прогрессированию основного состояния. Разбираемся с тонкостями ведения пациентов с ВТЭО и ЗНО вместе с Гладковым Олегом Александровичем и Козявиным Никитой Александровичем.
ВТЭО связана с неблагоприятным прогнозом (смертность от рака+ ВТЭО — 45 на 100 ч-лет, от рака без ВТЭО — 9 на 100 ч-лет)[1], а также ВТЭ ассоциировалась с более частым нарушением графика химиотерапии (40% против 24%)[2].
Кто должен лечить онкотромбоз?
- Онколог: оценка риска ВТЭО и кровотечения; первичная профилактика, назначение и контроль антикоагулянтной терапии в амбулаторных условиях; учет лекарственных взаимодействий и сочетаемость с противоопухолевым лечением;
- Сосудистый хирург: определение показании к инвазивному лечению ТГВ/ТЭЛА, выполнение хирургического лечения, установка кава фильтра;
- Кардиолог/терапевт: диагностика и консервативное лечение ТЭЛА;
- Гематолог: ведение «сложных» больных (нарушения гемостаза, выраженная тромбоцитопения, рецидивирующие тромбозы, трудности подбора антикоагулянтов);
- Анестезиолог-реаниматолог: лечение тяжелой ТЭЛА с гемодинамической нестабильностью и других жизнеугрожающих осложнений.
NB! Лечащий врач организует лечение ВТЭО, а профильные специалисты привлекаются по показаниям.
Пациент с диагностированным ВТЭО при лечении в онкологическом ЛПУ – алгоритм:
- Первичная оценка состояния:
- тяжесть ВТЭО;
- гемодинамика;
- риск кровотечения.
— Стабильный пациент: антикоагулянтная терапия и наблюдение лечащим врачом — онкологом в амбулаторных условиях;
— Тяжёлый/осложнённый тромбоз: стационар, профильные специалисты (хирург, кардиолог, реаниматолог); при необходимости — реанимация/инвазивное лечение.
- Длительное наблюдение (онколог + лечащий врач (хирург/кардиолог)):
- контроль антикоагуляции;
- непрерывность противоопухолевого лечения.
На каком основании онколог может самостоятельно назначать антикоагулянты?:
- Приказ Минтруда Nº 360н от 02.06.2021: профессиональный стандарт врача-онколога предусматривает назначение лекарственных
препаратов, профилактику и лечение осложнений онкологических заболеваний;
- Приказ Минздрава Nº 1094н от 24.11.2021: назначение лекарственных препаратов осуществляется лечащим врачом; отдельные назначения требуют согласования в предусмотренных приказом случаях (антикоагулянты при этом не названы отдельной группой лекарственных средств).
Когда онкологу необходима консультация сосудистого хирурга?
- Экстренно:
— синяя флегмазия, угроза венозной гангрены, ишемия конечности;
- Срочно:
— распространённый острый илеофеморальный или илиокавальный тромбоз с выраженными симптомами;
— проксимальный ТГВ при абсолютных противопоказаниях к антикоагулянтам;
- В приоритетном порядке:
— прогрессирование или рецидив ВТЭО на адекватной антикоагулянтной терапии;
- Планово или срочно, в зависимости от тяжести:
— тромбоз с выраженной компрессией подвздошных вен опухолью;
- Планово:
— выраженный посттромботический синдром;
— хроническая венозная обструкция.
Эликвис — удобная и доступная альтернатива инъекциям НМГ у пациентов с онкотромбозами:
- Пероральный Эликвис сопоставим по эффективности и безопасности с инъекционным далтепарином в лечении венозной тромбоэмболии, связанной с онкологическим заболеванием;
- При применении Эликвис не наблюдалось увеличения риска большого кровотечения, в том числе желудочно-кишечного;
- Эликвис- единственный ПОАК, который не приводил к повышению риска КЗНБ-кровотечений и ЖКК по сравнению со стандартной терапией далтепарином;
- При приеме Эликвиса частота клинически значимых кровотечений была в 2 раза ниже по сравнению с ривароксабаном в лечении острого ВТЭО в течение 3-х мес без различий в частоте рецидивов ВТЭО.
Риск рецидива онкотромбоза после отмены антикоагулянтной терапии:
- У значительного количества пациентов с онкотромбозом после прекращения антикоагулянтной терапии развивается рецидив;
- Пациентам с активной формой рака рекомендуется продолжать антикоагулянтную терапию[3].
Основания для продления антикоагулянтной терапии[4]:
- Активный онкологический процесс (давность выявления онкологического заболевания в предшествующие 6 месяцев, рецидив онкологического заболевания, местно- распространенный или метастатический рак, продолжающаяся противоопухолевая лекарственная терапия или лучевая терапия);
- Высокий риск рецидива (тромбофилия, неполная реканализация проксимальных сегментов глубокого венозного русла, сохранение дисфункции правого желудочка по данным ЭХО-КГ при выписке из стационара, повышенный уровень Д-димера на фоне применения антикоагулянтов или через 1 месяц после их отмены);
- Назначение продленной терапии должно основываться на регулярной оценке индивидуального риска и пользы;
- Продленная антикоагулянтная терапия уменьшенными дозами апиксабана не уступала полной дозе апиксабана в плане профилактики рецидива венозной тромбоэмболии у пациентов с активным раком;
- Уменьшенная доза привела к более низкой частоте клинически значимых осложнений кровотечения, чем полная доза.
Проведение противоопухолевой терапии на фоне ВТЭО:
У пациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями возможно проведение противоопухолевой лекарственной или лучевой терапии через несколько дней после начала антикоагулянтной терапии при условии положительной клинической динамики (уменьшение отека, болей).
NB! Правка: в данном случае спикеры уточняют, что проводить противоопухолевую терапию нужно при отсутствии отрицательной динамики!!!
Факторы риска кровотечений у онкологических пациентов[5]:
- Наличие массивного опухолевого конгломерата любой локализации с распадом;
- Опухоли, локализованные в области головы и шеи с высоким уровнем кровоснабжения;
- Опухоли центральной нервной системы;
- Опасность аррозивного кровотечения;
- Высокая вероятность массивной интраоперационной кровопотери (более 1 объема циркулирующей крови);
- Коагулопатии с состоянием гипокогуляции.
Тактика лечения пациентов онкологического профиля с ТГВ/ТЭЛА[6]:
- У пациента с установленным онкологическим диагнозом с активным раком и наличием ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии на протяжении не менее 6 мес. АКТ, до тех пор, пока онкологический процесс не будет излечен, с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции;
- У пациента с активным раком рекомендуются рассмотреть продление антикоагулянтной терапии сверх 6 мес. до полного излечения заболевания.
Влияние совместного применения противоопухолевых препаратов и Эликвиса или далтепарина на рецидивы и частоту кровотечений у пациентов с онкоассоциированными тромбозами:
- Не было зарегистрировано различий в частоте рецидивов ВТЭО, БК или летальных исходов в подгруппах пациентов, принимавших и не принимавших противоопухолевые препараты совместно с антикоагулянтной терапией;
- Одновременное применение противоопухолевых препаратов не влияло на риск рецидива ВТЭ или большого кровотечения у пациентов, получавших Эликвис (апиксабан) или далтепарин по поводу онкоассоциированного тромбоза.
САТ, тромбоцитопения и АКТ:
- Тромбоциты>50 000: продолжать НМГ и ПОАК в терапевтических дозах;
- Тромбоциты 25 000 — 50 000: перейти на 50% от терапевтической дозы НМГ, ПОАК нельзя;
- Тромбоциты < 25 000: остановить антикоагуляцию.
В рамках эфира подробно разобраны алгоритмы ведения пациентов с ВТЭО на фоне ЗНО. Оставайтесь с проектом Актуальная флебология, до новых встреч!
_____________________
[1] Crobach MT, 2023; dol: 10.1182/bloodadvances.2022009577
[2] Khorana AA, 2004; dol:10.1187/blood.V104.11.2586.2586
[3] A.M. van Hylckama Vieg, 2023
[4] API-CAT trial
[5] Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных, 2010
[6]Клинические рекомендации тромбоз глубоких вен конечностей, 2025
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
