Тромбоз глубоких вен: осталось ли место хирургии?

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — собирательное понятие, объединяющее тромбоз поверхностных и глубоких вен,  а также тромбоэмболия легочной артерии. ВТЭО находятся на 3 месте среди всех заболеваний сосудистой системы.

Флотирующий тромб — тромб, располагающийся в общей бедренной, подвздошный и нижней полой вене с длиной нефиксированного участка более 7 см. Однако, следует понимать, что у пациентов с низким кардиопульмонарным резервом опасность представляют тромбы меньшей длины. В рамках подготовки новых клинических рекомендаций по профилактике ВТЭО от АФР (поданы в печать, но не утверждены на данный момент МЗ) проходила длительная дискуссия относительно понятий «эмболоопасный» и «флотирующий» тромб, ждем печатную версию (Уточнение Е.А. Илюхина).

Наиболее удобна в рутинной практике верификация ТЭЛА,  учитывающая наличие перегрузки правых отделов сердца, легочной гипертензии и повышения тропинина.

Стратегия лечения при подозрении на ТГВ

Основные задачи терапии при ВТЭО

• стабилизация состояния;
• восстановление проходимости вен;
• предупредить рецидив ВТЭО;
• остановить распространение тромба;
• предотвратить развитие ТЭЛА.

Медикаментозная профилактика

• антикоагулянтная терапия — основа лечения, главная цель — предотвращение прогрессирования процесса. Данный пункт закреплен клиническими рекомендациями по профилактике и лечению ВТЭО 2015, подчеркнут в проекте 2023.
• эластическая компрессия

Рассмотрим основные вопросы АКТ терапии при ТГВ:

Начальная АКТ терапия: всегда НМГ, или возможно назначение ПОАК?

По результатам исследований, НМГ показали меньшую эффективность и больший риск кровотечений по сравнению ПОАК при начальной терапии ТГВ.

В то же время сохраняется высокая приверженность части хирургов к НМГ.

Важно: кривая анти Ха активности для парентеральной формы и таблетированной идентичны, пик достигается к 4 часу, что не выявляет большей скорости НМГ.

Начальная терапия: 7 или 21 день

Увеличение продолжительности начальной дозы АКТ не влияет на эффективность АКТ, но увеличивает риск значимых кровотечений. Длительность терапии определяется выбранным ПОАК. Для апиксабана – 7 дней, для ксарелто – 21 день.

Длительная терапия

ПОАК доказали свою эффективность и безопасность при продленной терапии ТГВ.

NB! Исключение. — антифосфолипилный синдром.

Продолжительность основной терапии — 3 (6) мес. Все зависит от ситуации.

В разобранном примере с травмой трубчатой кости и последующим тромбозом глубоких вен договорились о длительности 3 мес., т.к. травма – временный большой хирургический фактор. Тромбоз спровоцированный,    влияния провокационного фактора окончено.

Если есть необходимости проводить длительную терапию 6 мес — на всем протяжении АКТ — лечебная дозировка АКТ в дозировке согласно инструкции 5 мг х 2 раза в сутки для апиксабана и 20 мг х 1 раз в сутки для ксарелто.

При длительной терапии эффективность ПОАК одинаковая, однако при приеме Апиксабана отмечался более низкий уровень кровотечения.

Продленная терапия

После 6 мес, при наличии показаний — возможно продление АКТ с переходом на редуцированные дозы АКТ. Показания – пример АФС, онкологический статус.

Апиксабан не давал повышения частоты кровотечения (по сравнению с  другими ПОАК и плацебо) и смертности от всех причин.

Комментарии к результатам опросника. Выявлено в ходе голосвания 105 респондентов: эффективность апиксабана и ривароксабана воспринимаются либо идентичными, либо превалирует эффективность ривароксабана. Правильная позиция – нет данных о большей эффективности какого-то одного. По безопасности, допустимости применения у онкопациентов и «хрупких» пациентов в опросе предпочтение значимо отдавалось апиксабану. Исследования, подтверждающие большую безопасность и корректность предпочтения апиксабана у этой группы пациентов приведены (систематические обзоры, метаанализы, сетевые анализы).

Хирургическая профилактика ТЭЛА при ТГВ

• эндоваскулярные вмешательства (установка Кава-фильтра);
• пликация нижней полой вены;
• перевязка магистральных вен;
• тромбэктомия.

NB! Рутинное использование хирургической помощи НЕ ОПРАВДАНО

Показания для имплантации Кава-фильтра дискутабельны:

• По рекомендациям Американской ассоциации флебологов, 2016 г имплантация Кава-фильтра оправдана при наличии противопоказаний к АКТ, неэффективности АКТ или осложнениях на фоне приема АКТ
• Ассоциация интервенционных хирургов в своих рекомендациях от 2019 г указывает, что имплантация Кава-фильтра возможна при необходимости хирургической помощи пациентам с перенесенным ТГВ и невозможностью АКТ, у пациентов с ТГВ и сопутствующим коморбидным фоном
• В Российских рекомендациях по лечению ТГВ от 2015 г указывается, что имплантация Кава-фильтра возможна при наличии распространенного эмболоопасного тромбоза, рецидиве ТЭЛА у пациентов с высокой легочной гипертензией.

• Рекомендации АФР по лечению и профилактики ВТЭО от 2022 г утверждают, что показаниями для имплантации Кава-фильтра является:
• невозможность проведения АКТ
• Неэффективность АКТ
• Распространенный эмболоопасный тромбоз
• Рецидивирующая ТЭЛА с высокой легочной гипертонией

Селективный тромболизис

 Ассоциирован с меньшей частотой развития посттромботической болезни и тяжелых форм посттромботической болезни, в то же время вызывает достоверное увеличение рисков кровотечения.

Проводится в раннем этапе (до 21 дня) от начала заболевания при проксимальной локализации ТГВ, при наличии достаточного опыта учреждения.

В практике не стал рутиной. В ОМС организовать тяжело, требуется творческий подход в чтении нормативных документов.

Стентирование

Проводится не всем пациентам после дезобструкции. Клинические рекомендации предусматривают ориентиром 50% экстравазальной компрессии, по мнению З.Х. Шугушева следует ориентироваться на градиент давления в точке до и после компрессии.

Особенности ведения пациентов с ТГВ

• Амбулаторное лечение возможно в случае неэмболоопасноо тромбоза с локализацией дистальнее паховой складки
• Доказана необходимость адекватно антикоагулянтной терапии
• АКТ при обоснованном подозрении на ТГВ должна начинаться ДО выполнения УЗДС вен н\к и верификации диагноза
• Всем пациентам с ТГВ показана классическая компрессия
• Рутинное хирургическое лечение пациентов с ТГВ не оправдано
• Российские эксперты не рекомендуют широкое использование региональной тромболитической терапии, исключение — тромбоз Педжета-Шреттера.
• -Проведенные дезобструкция, стентирование не отменяют необходимости проведения антикоагулянтной терапии.

По прочтении задать вопросы в чат и оценить лайком https://t.me/actualphlebology.