Добрый день, коллеги! Как часто к Вам обращаются пациенты с сочетанием варикозного расширения вен и патологиейартерий нижних конечностей? Какую тактику Вы им предлагаете? Консервативная терапия? Операция? А если операция, то какой бассейн восстанавливать первым? Все это обсудили с Сонькиным Игорем Николаевичем.
Взаимосвязь между хронической венозной недостаточностью (ХВН) и наличием сердечно-сосудистых заболеваний:
• Традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний включают артериальную гипертензию, сахарный диабет, дислипидемию, положительный семейный анамнез инфаркта миокарда и/или инсульта, ожирение и курение;
• Сердечно-сосудистые заболевания — это совокупность мерцательной аритмии, ишемической болезни сердца, застойной сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсульта, заболеваний периферических артерий и венозной тромбоэмболии;
• Симптомная ХВН (С3-С6) повышает риски возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и смертность от всех причин;
• ХВН — независимый от возраста и пола предиктор смерти от всех причин.
Влияние сахарного диабета,,,:
• Среди пациентов с подтвержденным заболеванием артерий нижних конечностей (ЗАНК) 20-30% страдают сахарным диабетом;
• ЗАНК является распространенным осложнением сахарного диабета 1 и 2типа;
• Частота встречаемости сахарного диабета 2 типа у пациентов с ХЗВ составляет 11-30%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции;
• Сахарный диабет 2 типа является фактором риска развития ХВН;
• Сопутствующий сахарный диабет 2 типа в 8 раз снижает вероятность закрытия венозной трофической язвы;
• 15% пациентов с хроническим венозным отеком имеют сахарный диабет 2 типа;
• 60% пациентов с сахарным диабетом 2 типа имеют клапанную недостаточность глубоких вен;
• Сахарный диабет 2 типа ассоциируется с ранним дебютом ХЗВ;
• Метаболические нарушения и ХЗВ имеют прямую корреляцию, при этом в 30% наблюдений обнаруживают сахарныйдиабет;
• Отсутствие гликемического контроля сахарного диабета значительно утяжеляет течение ХЗВ.
• Сахарный диабет 2 типа вызывает гиперкоагуляцию и увеличивает рисквенозных тромбозов;
• Сахарный диабет 2 типа создает провоспалительный статус:
—индуцирует оксидативный стресс,
—повышает адгезию лейкоцитов к эндотелию,
—высвобождает протеолитические ферменты,
—усиливает сосудистое воспаление и ускоряет деградацию вен;
• Сахарный диабет 2 типа стимулирует разрушение коллагеновых и других опорных структур венозной стенки.
Сочетание сахарного диабета и хронической венозной недостаточности4:
• Увеличивает риск более серьезных микрососудистых осложнений и исходов;
• ХВН усугубляет микрососудистые осложнения сахарного диабета;
• Сахарный диабет утяжеляет симптомы ХВН;
• Нездоровый образ жизни (низкая физическая активность, курение и др.) увеличивает риск СД и ХВН;
• Ожирение, возраст и АГ независимо друг от друга увеличивают риск развития СД и ХВН;
• При наличии ХВН скрининг на сахарный диабет 2 типа должен быть упреждающим и проводиться на ранних стадиях у пациентов из группы риска;
• Пациента с ХВН, имеющего избыточную массу тела и/или отек и/или трофические нарушения кожи голеней, а также наличие варикозных вен следует обследовать на наличие СД;
• Оценку СД у пациентов с ХВН целесообразно проводить путем анализа глюкозы натощак и НbА1С.
Лечение пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей:
• Основа лечения больных хроническим облитерирующим атеросклерозом артерий н/к — консервативная терапия, которая проводится в амбулаторных условиях;
• При необходимости она может дополняться интенсивным лечением в стационаре или же хирургическим вмешательством;
• В ранних (I-llа—IIб) стадиях, а также при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для её выполнения у больных с тяжелой ишемией конечности применяется только консервативное лечение;
• Даже идеально проведенное восстановление проходимости артериального русла не гарантирует больному пожизненное или в достаточной степени длительное купирование клинических проявлений и сохранение конечности;
• В связи с этим практически всем больным с облитерирующими заболеваниями периферических артерий вне зависимости от степени ишемии показано проведение консервативной терапии.
Хирургическое лечение ХВН у пациентов с сочетанием ХВН и ХАН,:
• Варикозное расширение вен и ЗПА в одной конечности встречаются нечасто;
• Важно исследовать не только венозную недостаточность, но и артериальные нарушения;
• Венозная недостаточность может играть определенную роль в улучшении ишемии, вызванной артериальным заболеванием;
• Если варикозное расширение вен и артерий обнаружены на одной конечности, вначале следует выполнить артериальную реваскуляризацию;
• Хирургическое лечение венозной патологии у пациентов с ЛПИ больше 0,5;
• У пациентов с критической ишемией конечностей, с систолическим давлением на лодыжке <70 мм рт. ст., после артериального шунтирования компрессионные чулкипротивопоказаны, так как существует риск ишемии или локального некроза кожи, особенно если конечность находится в приподнятом положении.
Особенности лечения пациентов с сочетанием сахарного диабета и хронических заболеваний вен:
• Изменение образа жизни: снижение факторов риска (ожирение и неправильное питание) может положительно повлиять на прогрессирование обоих заболеваний;
• Немедикаментозное лечение: ношение компрессионных чулок может способствовать лечению отеков, в то время как все еще существуют противоречивые и спорные результаты об их роли в диабетической язве;
• Фармакологическая интервенция:ключевой этап в лечении сопутствующих заболеваний, прежде всего ингибиторы SGLT-2, GLP-1 RA и веноактивныепрепараты.
Выводы:
• Выделение группы ЗПС открывает новые важные задачи для будущих исследований, включая экспериментальные исследования, изучение субклинической патологии заболевания и, возможно, вмешательства;
• Определенную роль будут играть факторы окружающей среды (например, профессия), диета, методы визуализации и генетические отклонения;
• Оценка клинических признаков ХВН может также представлять собой интересный подход к улучшению стратификации риска путем раннего выявления сердечно-сосудистых заболеваний и связанных с ними факторов риска у лиц с этим заболеванием;
• Основную роль в лечении ЗПС играют не хирургические вмешательства, а терапевтически подход.
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
