Возможности компрессионной терапии в лечении и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений

Назначение компрессионного трикотажа при лечении венозных тромбозов продемонстрировало свою эффективность, однако роль компрессионной терапии для профилактики венозных тромбоэмболических событий (ВТЭО) остается дискутабельной. Расставим все точки над «и» в вопросах роли компрессионного трикотажа для профилактики и лечения ВТЭО вместе с Ольгой Вадимовной Джениной.

Механическая профилактика ВТЭ:

• увеличение объема и скорости кровотока;
• уменьшение венозного стаза;
• увеличение степени ингибирования внешнего пути коагуляции.

К механической профилактике ВТЭО относятся:

• компрессионный трикотаж;
• механическая перемежающаяся компрессия;
• электромышечная стимуляция

Компрессионная терапия как средство профилактики ВТЭО

1. В хирургии

1.1 Компрессионный трикотаж

Эффективность эластической компрессии в профилактике госпитальных ВТЭО[1]:

• у пациентов, использовавших компрессионный трикотаж, наблюдалось снижение возникновения ВТЭО почти в 2 раза;
• достаточным является антиэмболический трикотаж с профилем компрессии от 18 мм.рт.ст. на уровне лодыжки до 8 мм.рт.ст. на уровне верхней трети бедра;
• компрессионные гольфы и чулки имеют сопоставимую эффективность;
• вероятность неправильного использования гольфов ниже, чем чулок (30% против 64,3%).

Следует понимать, что:

• большинство исследований преимуществ комбинации эластической компрессии с антикоагулянтами проведены до 2010г: включенные исследования имели сочетание низкого, неясного и высокого риска предвзятости;

-более старые исследования, как правило, не имели опубликованных протоколов и имели неясный или высокий риск выборочного освещения;
-многие исследования продемонстрировали неполные данные о результатах;
-высокое качество доказательности отмечено только для 2 исследований;
-обычной практикой является назначение компрессионного трикотажа пациентам, перенесшим амбулаторные малые вмешательства, в том числе при отсутствии других факторов риска;
-при этом доказательств в поддержку применения компрессии у амбулаторных пациентов недостаточно.

• рутинное использование компрессионного трикотажа у хирургических пациентов связано с большой финансовой нагрузкой на системы здравоохранения- ежегодные затраты на приобретение и применение компрессионного трикотажа у хирургических пациентов с умеренным или высоким риском ВТЭО превысили 63 млн фунтов стерлингов.
• ценность компрессионного трикотажа в профилактике ВТЭО у хирургических больных ставится под сомнение:

-нет достоверных данных о дополнительной пользы компрессионного трикотажа в предотвращении ВТЭО и смертности, с ней связанной[2];
-отдельная фармакологическая профилактика (НМГ) не уступила в эффективности комбинированному подходу (НМГ + гольфы/чулки с давлением 18ммНg на уровне лодыжки)[3].

1.2 Механическая перемежающаяся компрессия

Роль механической перемежающей компрессии (МПК):

• Профилактика ВТЭО с использованием МПК более эффективна, чем профилактика без ППК в снижении риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА;
• Профилактика ВТЭО с использованием МПК более эффективна, чем ношение медицинского компрессионного трикотажа для предотвращения ТЭЛА и тромбоза глубоких вен;
• Профилактика ВТЭО с использованием МПК оказалась такой же эффективной, как фармпрофилактика, и показала уменьшение риска кровотечения;
• Добавление антикоагулянтов к МПК дополнительно снизило риск тромбоза глубоких вен по сравнению с применением только МПК[4].
• Сочетание ППК с антикоагулянтной профилактикой по сравнению с одной ППК снижает частоту как ТЭЛА, так и ТГВ;
• Сочетание ППК с антикоагулянтами по сравнению с одной только фармакологической профилактикой снижает частоту как ТЭЛА, так и ТГВ;
• Добавление антикоагулянтной профилактики к ППК увеличивало риск кровотечения по сравнению с одной ППК[5].

Эффективность МПК подтверждена и у пациентов с очень высоким риском периоперационного ВТЭО: среди пациентов с 11 и более баллов по шкале Каприни, получавших стандартную профилактику ВТЭО (НМГ+ компрессионный трикотаж), дополнительная МПК приводила к значительно более низкой частоте бессимптомного венозного тромбоза[6].

1.3 Электромышечная стимуляция

У пациентов, перенесших абдоминальные и нейрохирургические вмешательства продолжительностью более 60 мин под общим наркозом, электромышечная стимуляция (ЭМС) в течение 20 минут не менее 5 раз в день привела к многократному снижению частоты возникновения ВТЭО[7]

Сравнительная характеристика использования ЭМС[8]:

• Использование ЭМС связано с более низким риском ВТЭО по сравнению с отсутствием механических методов профилактики;
• Использованием ЭМС в сочетании с низкими дозами гепарина было связано с более низким риском развития ВТЭО по сравнению с отсутствием профилактики,
• Нет различий в риске ВТЭО при использовании ЭМС с использованием других методов механической профилактики;
• Использование ЭМС связано с более высоким риском развития ВТЭО по сравнению с профилактическими дозами гепарина,
• ЭМС в сочетании с низкими дозами гепарина была связана с более низким риском развития ВТЭО по сравнению с использованием только низких лоз гепарина.

2. Профилактика ВТЭО: акушерство-гинекология

Ношение компрессионного трикотажа в родах:

• Нет отдельных спланированных исследований по эффективности компрессионного трикотажа в профилактике рецидива ВТЭ во время родоразрешения;
• Для оперативного родоразрешения доступна экстраполяция с хирургической практики — как нефармакологический метод профилактики ВТЭ (моно-или в сочетании с антикоагулянтами);
• При самопроизвольных родах — недостаточно данных об эффективности компрессионного трикотажа при активном поведении женщины в родах.

3. Профилактика ВТЭО: авиаперелёты

Тромбоз путешественников (тревел-тромбоз) – это любой эпизод ВТЭ, развившийся в течение 4 недель с момента путешествия по воздуху или суше.
Риск ВТЭ повышался на 26% каждые 2 часа авиаперелета, начиная с 4 часов.
Смерть в самолетах/аэропортах в 18% случаев наступает из-за ТЭЛА[9].

Факторы риска, увеличивающие вероятность тревел-тромбоза[10]:

• личный анамнез ВТЭО;
• недавно перенесенное оперативное вмешательство;
• злокачественное новообразование;
• тромбофилии;
• ожирение;
• прием оральных контрацептивов или МГТ.

Профилактика ВТЭО при авиаперелетах в зависимости от степени риска[11].

1. Низкий:

• Физические упражнения, физическая активность при снижении и посадке самолета;
• Употребление достаточного количества жидкости, отказ от алкоголя;
• Отказ от снотворных и седативных средств;
• Ношение не стесняющей движения и не сдавливающей одежды.

2. Умеренный:

• Основные рекомендации для группы низкого риска;
• Компрессионный трикотаж.

3. Высокий:

• Воздержаться от авиапутешествия;
• Основные рекомендации для группы низкого риска;
• Предпочтение места у прохода;
• Компрессионный трикотаж;
• Применение НМГ или Фондапаринукса.

Подход различных профессиональных сообществ к профилактике ВТЭО при авиаперелетах обсуждены в рамках он-лайн мероприятия.

Компрессионная терапия как компонент терапии ТГВ.

Цели эластической компрессии при свершившемся ТГВ:

• Уменьшить выраженность симптомов;
• Снизить риск раннего и позднего рецидива венозного тромбоза;
• Снизить риск развития посттромботической болезни.

При начале компрессии через ≥ 2 недели от ТГВ нет разницы между компрессионными чулками и плацебо в итоговом уровне боли[12].
Рекомендовано как можно более ранее использование компрессии после подтверждения ТГВ с целью профилактики ПТБ[13].
Отношение профессиональных сообществ к использованию компрессионной терапии для лечения тромбоза глубоких вен рассмотрено в рамках мероприятия.
Важным вопросом является противопоказания для использования компрессионного трикотажа[14]:

• септический флебит;
• синяя флегмазия;
• тяжелая XCH;
• тяжелая ХАН;
• нейропатия, снижение чувствительности;
• артрит;
• дерматозы;
• непереносимость материала.

Более подробный разбор данной темы Вы можете узнать, просмотрев запись мероприятия. Если у Вас появятся вопросы — пишите, мы с удовольствием передадим их Лектору.

___________________

[1] Li L., Zhang P., Tian J. H. et al. Statins for primary prevention of venous thromboem-bolism // Cochrane Database Syst. Rev. 2014. Is. 12. Doi: 10.1002/14651858.

[2] Turner BRH, Machin M, Salih M, Jasionowska S, Lawton R, Siracusa F, Gwozdz AM, Shalhoub J, Davies AH. An Updated Systematic Review and Meta-analysis of the Impact of Graduated Compression Stockings in Addition to Pharmacological Thromboprophylaxis for Prevention of Venous Thromboembolism in Surgical Inpatients. Ann Surg. 2024 Jan 1;279(1):29-36. doi: 10.1097/SLA.0000000000006096. Epub 2023 Sep 27. PMID: 37753655; PMCID: PMC10727201.

[3] Shalhoub J, Lawton R, Hudson J, et all GAPS trial investigators. Graduated compression stockings as adjuvant to pharmaco-thromboprophylaxis in elective surgical patients (GAPS study): randomised controlled trial. BMJ. 2020 May 13;369:m1309. doi: 10.1136/bmj.m1309. PMID: 32404430; PMCID: PMC7219517.

[4] Ho KM, Tan JA. Stratified meta-analysis of intermittent pneumatic compression of the lower limbs to prevent venous thromboembolism in hospitalized patients. Circulation. 2013 Aug 27;128(9):1003-20. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.002690. Epub 2013 Jul 12. PMID: 23852609.

[5] Kakkos S, Kirkilesis G, Caprini JA, et all Combined intermittent pneumatic leg compression and pharmacological prophylaxis for prevention of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jan 28;1(1):CD005258. doi: 10.1002/14651858.CD005258.pub4. PMID: 35089599; PMCID: PMC8796751.

[6] Lobastov K, Sautina E, Alencheva E, Bargandzhiya A, Schastlivtsev I, Barinov V, Laberko L, Rodoman G, Boyarintsev V. Intermittent Pneumatic Compression in Addition to Standard Prophylaxis of Postoperative Venous Thromboembolism in Extremely High-risk Patients (IPC SUPER): A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2021 Jul 1;274(1):63-69. doi: 10.1097/SLA.0000000000004556. PMID: 33201130

[7] Lobastov K, Barinov V, Laberko L, Obolensky V, Boyarintsev V, Rodoman G. Electrical calf muscle stimulation with Veinoplus device in postoperative venous thromboembolism prevention. Int Angiol. 2014 Feb;33(1):42-9. PMID: 24452085.

[8] Ravikumar R, Williams KJ, Babber A, Moore HM, Lane TR, Shalhoub J, Davies AH. Neuromuscular electrical stimulation for the prevention of venous thromboembolism. Phlebology. 2018 Jul;33(6):367-378. doi: 10.1177/0268355517710130. Epub 2017 Jun 13. PMID: 28610546.

[9] McKerrow Johnson I, Shatzel J, Olson S, Kohl T, Hamilton A, DeLoughery TG. Travel-Associated Venous Thromboembolism. Wilderness Environ Med. 2022 Jun;33(2):169-178. doi: 10.1016/j.wem.2022.02.004. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35370084; PMCID: PMC9149067.

[10] Gavish I, Brenner B. Air travel and the risk of thromboembolism. Intern Emerg Med. 2011 Apr;6(2):113-6. doi: 10.1007/s11739-010-0474-6. Epub 2010 Nov 6. PMID: 21057984.

[11] Schobersberger W, Toff WD, Eklöf B, Fraedrich G, Gunga HC, Haas S, Landgraf H, Lapostolle F, Partsch H, Perschler F, Schnapka J, Schobersberger B, Scurr JH, Watzke H; Hall consensus development group. Traveller’s thrombosis: international consensus statement. Vasa. 2008 Nov;37(4):311-7. doi: 10.1024/0301-1526.37.4.311. PMID: 19003740.

[12] Kahn SR, Shapiro S, Ducruet T, Wells PS et all Graduated compression stockings to treat acute leg pain associated with proximal DVT. A randomised controlled trial. Thromb Haemost. 2014 Dec;112(6):1137-41. doi: 10.1160/TH14-05-0430. Epub 2014 Aug 28. PMID: 25183442.

[13] Neumann M, Urbanek T, Huebner M, Gaillard S, Carpentier P. Indications for medical compression stockings in venous and lymphatic disorders: An evidence-based consensus statement. Phlebology. 2018 Apr;33(3):163-184. doi: 10.1177/0268355516689631. Epub 2017 Feb 22. PMID: 28549402; PMCID: PMC5846867.

[14] Giovanni M, Angrit N, Jean Patrick B, Eduardo DM, Hugo P, Martin S, Martin A. Indications, contraindications, side effects, general assessment, and outlook for the future: An International Compression Club survey. Phlebology. 2024 Feb 1:2683555241228899