Идеальный протокол обследования флеболога: какой он?

М.Е.: Евгений Аркадьевич, сколько по времени в среднем идёт Ваш прием? Сколько времени Вы тратите на обследование, оформление протокола приема, беседу пациента?

На прием выделен час. Если пациент не профильный или с запросом по С1 – я укладываюсь в полчаса. Если С2 и выше – полный час. Вводная беседа, выяснение всех жалоб пациента и анамнеза болезни в пределах 5 минут, потом УЗДС – 5-10 мин с раздеваниями/одеваниями если случай не сложный в плане оценки УЗИ, потом я рисую схему выявленных на УЗИ изменений и пишу протокол консультации (шаблон, в который я вношу нужные данные и корректирую шаблонные блоки) – минут 5-10 (в процессе уточняю нужные позиции по анамнезу жизни), потом основная беседа. Если речь идет о хирургическом вмешательстве, то у меня есть определенный «шаблон» рассказа с рисованием схемы болезни, пояснениями по причинам и перспективам, целям вмешательства, рассказом как все будет происходить, каковы особенности п/о периода, каковы особенности случая конкретного пациента. У пациента не должно остаться «темных пятен» в предстоящем событии, нужно устранить страх неизвестности.

М.Е.: В протоколе Вы отражаете все пункты ( жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания, объективный осмотр, локальный статус, результаты обследования, диагноз, рекомендации), или какими то можно пренебречь?

Все пункты, но по содержанию —  только то, что влияет на принятие тех или иных решений.

М.Е.:  При сборе данных используете ли вы черновик/заметки ?

Практически нет, иногда отмечаю основные события анамнеза, если он сложный.

М.Е.: При сборе жалоб, как распознать необходимые нам? Или записывать все подряд ?

Вообще сбор жалоб – это элемент консультации, которая должна быть структурирована, выстроена определенным образом. Об этом много написано в различных руководствах по коммуникации. Я всем советую рассматривать проведение консультации как важный профессиональный навык, который можно и нужно осваивать и совершенствовать. Материалов в русскоязычном пространстве на эту тему не так уж много, но они есть. Например, переведенное руководство «Навыки общения с пациентами» Джонатан Сильверман. Так вот, начало консультации и сбор информации – это структурные элементы консультации, которые определяют очень много в ее качестве.

Вот немного интересных известных данных по сбору информации:

• В 50% проблема не выявляется
• В 50% мнение об основной проблеме у врача и пациента не совпадают
• В 25% при соматической болезни мнение о ведущем симптоме/проявлении врача и пациента не совпадают
• Если давать пациенту говорить, то большинство укладывается в 60 секунд.
• В исследованиях в среднем врач перебивал пациента через 12 — 18 секунд, не выяснив основные жалобы
• Последовательность жалоб не коррелирует с их клинической значимостью
• Ряд исследований – консультация неэффективна, если не выяснена причина визита
• В одном из исследований – у 50% пациентов есть заранее приготовленные вопросы! Они приходят с продуманной повесткой дня, готовятся к встрече.
• В исследовании – лишь только 4 из 35 обсудили все, что хотели. У 14 неудовлетворенных обязательная причина– не обсужден запланированный вопрос

Что касается распознавания «наших» жалоб – у них есть характерные особенности, вполне прилично прописанные в рекомендациях АФР по варикозному расширению вен. Кстати, МЗ РФ утвердил недавно последнее обновление, в ближайшее время оно обудет размещено на сайте минздрава и на сайте АФР в разделе «Рекомендации АФР online»

М.Е.:  При объективном обследовании Вы описываете все органы и системы?

Нет, если речь не идет о подозрении на тромбоз – рост/вес и ИМТ, а дальше ноги (состояние кожного покрова, наличие отеков и т.п.). Если речь о подозрении на тромбоз – общее состояние (удовлетворительное), цвет видимых слизистых и кожного покрова, пульс и артериальное давление, частота дыхания.

М.Е.:  При оформлении протокола Вы используете стандартные формы или шаблоны для упрощения процесса? Или каждого пациента описываете индивидуально

У нас МИС Реновация, в нее внесены шаблоны, которые я сам подготовил. Но, конечно, нередко шаблон приходится существенное дополнять под конкретного пациента. Бывает, пишу индивидуальное развернутое представление о больном в свободном стиле, чтобы была понятна моя логика и оценка клинической ситуации.

М.Е.: Используете и вписываете ли Вы в свой протокол различные шкалы ?

Я использую внешние цифровые ресурсы: кодировщик CEAP с сайта АФР, шкалу Виллальты, шкалу Каприни, шкалы риска геморрагических осложнений с сайта АФ.

М.Е.:  В Вашей клинике электронные амбулаторные карты ? Или дублируется в бумажном варианте ?

Электронные карты дублируются в бумажном виде.

М.Е.:  При обсуждении результатов с пациентом используете ли схемы? Если да, то включаете ли Вы их в протокол и выдаете на руки пациенту?

Если речь идет о варикозе – я практически всегда на шаблоне схемы ног рисую схему болезни. Она (если была сделана) прилагается к заключению в обязательном порядке и выдается пациенту. Но эта схема ориентирована на меня и на специалистов. Для пациента во время рассказа о болезни и механике ее лечения я рисую все в другом формате. Цель рисунка другая и он про другое и другой, так сказать. Такие рисунки пациенты иногда просят забрать с собой – отдаю.

М.Е.:  При повторном обращении пациента в клинику, Вы вновь все «собираете» и описываете ? Или выборочно?

Что – все? По жалобам, конечно, нужно опросить. А анамнез болезни и жизни уточняется только в плане произошедших изменений, достаточно пары вопросов. Но я обычно переношу все исходные данные из прошлых консультаций. То сеть я оформляю заключение консультации так, чтобы читателю не нужно было читать и сопоставлять ворох разных документов, а чтобы он мог получить полную информацию из одного документа, самого последнего.

М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.