Клинические рекомендации 2023г «Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» глазами эксперта

М.Е.: Евгений Аркадьевич, в чем принципиальные различия между клинические рекомендации «флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» 2021 и клинические рекомендации «флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов» 2023?

Вообще изменений немало, более 50, часть – незначительные, но есть действительно принципиальные. Наверное, самое существенное изменение касается тактики при ТПВ высокого риска перехода тромба на глубокие вены. Такая ситуация, по сути, приравнивается к ТГВ. АКТ проводится 3 мес (ранее было 45 дней) лечебными дозами антикоагулянтов (по схеме лечения ТГВ). Ремарка: отсчет рекомендуется вести от времени начала ТПВ, в этом отличие от лечения ТГВ, там мы говорим о лечении с момента постановки диагноза. Но если четких данных о начале нет – ведем отсчет от даты постановки диагноза. Эта новая позиция согласуется с позицией ESVS 2021 г. Еще ремарка: к высокому риску отнесен тромбоз субфасциальной части перфоранта. 

Так же принципиальна позиция по спектру применяемых препаратов при ТПВ высокого риска. По сути – разрешается применение всех антикоагулянтов, которые применяются при лечении ТГВ (раньше из ПОАК для ТПВ предлагался только ривароксабан). Правда, вынуждены отметить в комментарии, что назначение пациенту с ТФПВ многих антикоагулянтов применяемых при лечении ТГВ и ТЭЛА является off-label назначением. 

Также предлагается применять весь спектр антикоагулянтов у онкопациентов с ТПВ. В прошлой версии в онкоразделе в качестве антикоагулянтов для лечения ТПВ у онкопациентов предлагались только ривароксабан и фондапаринукс. Это связано с некорректной трактовкой раздела ТПВ у онкопациентов NCCN. В раздел добавлены все основные антикоагулянты (в том числе НМГ, НФГ, ПОАК апиксабан), дозы и режим их применения при ТПВ у онкопациентов согласно NCCN 2023, уточнены формулировки по тактике лечения ТФПВ верхних и нижних конечностей. Для корректной детализации изменений добавлено 2 приложения: Приложение «A3.7 Профилактические дозы антикоагулянтов для пациентов с установленным онкологическим диагнозом», Приложение «A3.8 Лечебные дозы антикоагулянтов для пациентов с установленным онкологическим диагнозом». 

Менее заметное, но важное изменение – удалена рекомендация о рассмотрении сокращения сроков АКТ при умеренном риске и стихании клинической картины. Воспаление стихло – а тромботические риски остались. Это изменение внесено по результатам свежего систематического обзора. 

Для Парнапарина (Флюксум) указано, что режим максимальной эффективности терапии ТПВ отличается от официальной инструкции, в приложении даны оба варианта дозирования. 

В разделе по беременным гипергомоцистеинемия удалена из факторов риска венозного тромбоза. Подробный анализ и основание этого исключения дан нами в рекомендациях АФР «Тромбоз глубоких вен конечностей» 2023 г (опубликованы, Флебология 2023, т. 17, № 3, с. 152-296 https://doi.org/10.17116/flebo202317031152, находятся на утверждении в МЗ РФ). Кстати, гипергомоцистеинемия исключена из факторов риска ВТЭО в рекомендациях ACOG 2018 г., РОАГ по ВТЭО при беременности 2022 г. 

М.Е.: Флебит и тромбофлебит : в чем клиническая разница , и чем отличается лечение данных состояний?

Флебит – воспаление вены без тромбоза. В наших рекомендациях флебит не рассматривается. В названии рекомендаций он потому, что рекомендации по закону пишутся по нозоологиям из МКБ, а там нозоология звучит именно так. Это недостаток МКБ. А вот тромбоз поверхностных вен и тромбофлебит поверхностных вен – синонимы. 

М.Е.: При выявлении ТФПВ высокого риска перехода на глубокие вены и назначении АКТ, врач на амбулаторном приеме должен сперва назначить лаб диагностику для оценки риска геморрагических осложнений? Или сперва АКТ, а уже потом все диагностические мероприятия? \ 

Давайте исходить из установки, что ТПВ высокого риска (ТПВ-ВР) приравнен к ТГВ. Это касается тактики лечения и режима АКТ. Начать лечения и параллельно проводить необходимые диагностические мероприятия. 

М.Е.: «Степень риска геморрагических осложнений рекомендуется определять в соответствии с градацией ACCP»* почему не VTE BLEED? 

А если бы была предложена шкала VTE BLEED – Вы бы спросили, почему не ACCP? А если бы были предложены все доступные шкалы – спросили бы, как выбрать какую-то конкретную из них? Неважно, какая шкала, из них невозможно выделить приоритетную. Предлагаю просто принять решение экспертной группы. В моем понимании это несущественный момент. 

М.Е.: ПОАК при ТФПВ остаётся off label, как Вы думаете , когда мы сможем назначать препарат по инструкции ?

Понятия не имею. Это, безусловно, проблема, но она совершенно вне сферы нашего (АФР) влияния и компетенций.  

 М.Е.: В новых рекомендациях добавилась рекомендация госпитализировать пациента с высоким риском перехода в стадию острого ТФПВ при невозможности оказания АДЕКВАТНОЙ мед помощи в амбулаторных условиях. Кто и как должен оценить такую возможность ? 

Как это – кто? Сначала тот, кто занялся лечением ТПВ и направляет/не направляет на госпитализацию, затем тот, кто в приемном отделении принимает решение госпитализировать или нет. Я примерно понимаю подоплеку вопроса, и меня прямо поражает критика этого положения. Это же ключевое клиническое решение, и клиницист должен оценить совокупность факторов, влияющих на безопасность лечения. Схему лечения можно алгоритмизировать, дозы препаратов – посмотреть в таблице, но с тактикой не так. Безусловные показания к госпитализации, когда думать не нужно, можно определить (они и прописаны в КР), все остальное – условные. Надеюсь, не встретит возражения предположение, что пожилого одинокого пациента с ТПВ-ВР, проживающего «вдали от медицины», который не то что инъекцию НМГ, а таблетку может не принять (допустим, из-за когнитивных нарушений) нельзя бросить на произвол судьбы? Что его нужно госпитализировать для контроля лечения, хотя бы на ограниченный срок? Можно рассмотреть этот вопрос иначе: 

— интересы пациента. Чем рискует пациент, у которого нет возможностей нормального лечения и контроля? Своим здоровьем и жизнью. 

— интересы врача. Чем рискует врач, госпитализировавший пациента «не по показаниям»? «Втыком» от руководства? 

Можно возразить, что так начнут всех подряд с ТПВ в больницу закладывать, но это так себе возражение. Давайте, если это важно, на семинаре обсудим, вопрос объемный и больше морально-философский, нежели клинический и организационный. 

М.Е.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.