Не шкалой единой: Практичные ответы на сложные вопросы о кровотечениях на фоне АКТ

М.Е.: Игорь Анатольевич,  как классифицировать кровотечения у пациента с ТГВ на антикоагулянтах, и почему эта классификация критически важна для выбора тактики? На какие ключевые клинические шкалы оценки риска стоит обращать внимание до старта терапии?

Есть несколько классификаций, их несложно найти в сети. Я не стал бы выделять особо какую-либо из них. Все они в целом принимают во внимание ряд общих обстоятельств. Риск развития кровотечений на фоне АКТ тем выше, чем пациент старше, при плохо контролируемой артериальной гипертензии, у больных с хронической болезнью почек, с недавним кровотечением и другими состояниями, которые сами по себе чреваты развитием кровотечений, даже без антикоагулянтной терапии. Берите любую шкалу, либо просто оценивайте клинический статус пациента. Главное — не забудьте это сделать, назначая антикоагулянтную терапию.

М.Е.: В случае серьезного кровотечения у пациента, принимающего прямой пероральный антикоагулянт (апиксабан, ривароксабан, дабигатран), какую роль играют специфические антидоты (идаруцизумаб, андексанет альфа)? Когда их применение абсолютно показано, а когда можно обойтись поддерживающей терапией?

Увы, специфические антагонисты ПОАК — это вариант сферического коня в вакууме. Они, вроде бы есть, а в реальности — их нет. Идаруцизумаб блокирует действие только дабигатрана. Есть ли он сейчас в наличии где-либо, я даже не могу сказать. Андексанет альфа — это, в принципе, не очень удачный проект, который, насколько мне известной завершился, так и не дойдя до широкого применения. Поэтому основу при ликвидации тяжелых кровотечений будут составлять препараты, содержащие факторы свертывания крови — свежезамороженная плазма, концентрат протромбинового комплекса. Ну, и безусловно, механические средства остановки, там, где это возможно.

М.Е.: Как мы поступаем с частыми, но неопасными для жизни кровотечениями, такими как рецидивирующие носовые или десневые кровотечения? Когда нужно искать локальную причину (например патологию ЛОР-органов), а когда — модифицировать системную антикоагуляцию?

Частые — неопределенный термин. Все надо решать по ситуации и в зависимости от особенностей пациента и используемого антикоагулянта. Если кровотечения не носят беспокоящего характера, а пациент просто сообщает о факте — так мол, и так, при чистке зубов бывает, то думаю, можно ничего не менять в терапи. Если же пациент настроен беспокойно — смена препарата может оказаться правильным ходом, конечно.

 М.Е.: У девушек на фоне АКТ не редко очень обильные и продолжительные месячные. Как дифференцировать их от кровотечения?

Обильные месячные не болезнь и не диагноз. Если не требуется принятия специальных мер для остановки — это не кровотечение, которое является осложнением антикоагулянтной терапии.

 М.Е.: После успешного купирования серьезного кровотечения как принять решение о возобновлении антикоагулянтной терапии? Какие факторы мы учитываем (локализация кровотечения, его причина, устранена ли она, сроки от ТГВ) и по какой схеме — в полной дозе или сниженной ?

Надо учесть все эти факторы, безусловно. И терапия может быть возобновлена разными препаратами и не только в полной дозе. Этот задача не имеет решения, пока неизвестны условия задача — детали клинической ситуации.

М.Е.: Какова тактика в ситуациях, когда у пациента на антикоагулянтах запланировано неотложное хирургическое вмешательство или инвазивная процедура? Как мы используем шкалы для оценки риска тромбоэмболических событий и риска кровотечения?

Сложно отвечать — слишком общий вопрос, ответ на который требует слишком долгого ответа. Или слишком короткого. Поговорим об этом на эфире.

М.Е.: Какие самые распространенные ошибки или заблуждения вы встречаете в практике коллег при ведении таких пациентов?

Самое распространенное, на мой взгляд, и довольно опасно для больных заблуждение — о том, что при варикотромбофлебите антикоагулянты практически обязательны. Их назначают обычно всем подряд, и тогда, когда в них нет совершенно никакой надобности. Между тем, есть совершенно четко сформулированные показания в рекомендациях АФР, которые положены в основу рекомендаций МЗ РФ. Надо их просто периодически обновлять в памяти, а не назначать ПОАК по поводу тромбофлебита притока 2-3 недельной давности, как это сплошь и рядом происходит.

М.Е.: Игорь Анатольевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.