Несафенный варикоз: от терминологии до диагностических ловушек.

М.Е.: Ольга Юрьевна, давайте начнем с основ. Как бы вы сформулировали определение «несафенного варикоза» для коллег, и насколько распространена эта патология ?

Я бы понятие несафенный варикоз сформулировала как варикозное расширение поверхностных вен, не относящихся топографически к бассейну БПВ и МПВ и источником рефлюкса для которых не является бассейн БПВ и МПВ.
По мнению различных авторов частота несафенного варикоза среди всех пациентов с ХВН составляет от 9 до 35%.

М.Е.: Вены какой локализации вы отнесете к несафенному варикозу?

Об этом мы будем подробно говорить в эфире АФ с визуальным сопровождением.

М.Е.:Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. Каковы ключевые ультразвуковые критерии, позволяющие отличить несафенную вену от перфорантной или просто извитой подкожной вены? На что в первую очередь обращает внимание специалист УЗД?

Несафенные вены, согласно анатомической номенклатуре, относятся всегда к группе поверхностных вен (единственное исключение- варикозная трансформация вены, сопровождающей седалищный нерв, которая имеет как надфасциальный, так и субфасциальный участки), тогда как перфорантная вена-это отдельная группа вен, которые обеспечивают связь глубоких вен с поверхностными, таким образом всегда прободающая фасцию.

М.Е.:Нередко возникает терминологическая путаница. Могли бы вы прокомментировать разницу между «ретикулярными венами» и «несафенным варикозом» с точки зрения анатомии и данных УЗИ?

Тут на помощь приходят клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей», согласно которым ретикулярные вены- это расширенные и извитые подкожные вены 1–3 мм в диаметре. Варикозно расширенные подкожные вены (в том числе мы рассматриваем и вены несафенной локализации, т.е. несафенный варикоз) – подкожные расширенные вены диаметром более 3 мм в положении стоя. С токи зрения топографии и ретикулярные вены и несафенные вены могу располагаться в одних и тех же участках нижней конечности.

М.Е.:Какие бассейны считаются наиболее «значимыми» или «несостоятельными» и требуют обязательного упоминания в протоколе?

В стандартном протоколе ультразвукового исследования обязательно описываем бассейн БПВ, МПВ, несафенные же вены описываем в том случае, если есть признаки их клапанной недостаточности с обязательным указанием источника рефлюкса, его распространением и указанием куда рефлюкс дренируется.

М.Е.:Каковы основные диагностические ловушки и ошибки, которые могут подстерегать врача при оценке несафенных вен? (Например, гипердиагностика несостоятельности перфорантов в зоне Додда, Коккета).

Чаще всего несафенный варикоз при ультразвуковом исследовании пропускается, или же ошибочно варикозно трансформированные несафенные вены описываются как притоки ствола БПВ, либо МПВ. Особенно характерна такая ситуация при несафенном варикозе с источником рефлюкса через перфорантную вену Тьери, когда ошибочно врач описывает несостоятельность сафено-поплитеального соустья с рефлюксом по стволу МПВ.

М.Е.: Есть ли данные в литературе о естественном течении несафенного варикоза? Насколько он склонен к прогрессированию без лечения, и всегда ли требует активных вмешательств?

Согласно данным литературы, течение несафенного варикоза реже сопровождается
тяжелыми формами ХВН.

М.Е.:Вторичный несафенный варикоз часто является маркером более серьезной патологии. При каких состояниях (например, синдром Паркса Вебера-Рубашова, последствия травм) мы чаще всего видим его развитие, и какую роль играет УЗИ в установлении первопричины?

Изменения поверхностных вен при синдроме Паркса Вебера-Рубашева я бы не относила к истинному варикозу, в основе данной комбинированной мальформации все же лежит наличие артерио-венозных фистул и изменение строения венозной стенки обусловленны именно их наличием. А вот к видам вторичного несафенного варикоза следует отнести варикозную трансформацию несафенных вен на фоне ПТФС, особенно у пациентов с ПТФС и предшествующим лечением в бассейне БПВ и МПВ.

М.Е.:В контексте синдрома тазового венозного полнокровия какую роль играет несафенный варикоз промежности и вульвы, и как должен строиться ультразвуковой протокол для их визуализации?

Развитие несафенного варикоза у пациентов с варикозной болезнью таза — это способ компенсации тазовых венозных нарушений посредством распространения рефлюкса через пельвиоперинеальные перфорантные вены на поверхностные вены нижних конечностей (что приводит к уменьшению симптомов со стороны таза, но появлению их со стороны нижних конечностей)

М.Е.:Существуют ли специфические ультразвуковые признаки, позволяющие заподозрить, что несафенный варикоз является проявлением врожденной сосудистой мальформации (Klippel-Trenaunay syndrome и др.)?

Повторюсь, хоть мы и не относим мальформации к истинному варикозу, тем не менее, несколько слов в эфире мы о них обязательно скажем, именно по той причине, что мальформацию очень важно отличить от истинного варикоза. В том числе поговорим о том, как отличить простую венозную мальформацию от венозной мальформации в составе комбинированной мальформации.

М.Е.: В последние годы много говорят о роли притоков БПВ/МПВ как источника рецидива варикоза. Можно ли отнести их к несафенному варикозу, и как их тщательная оценка влияет на долгосрочный успех лечения?

Если у этих притоков останется неустраненный источник рефлюкса (т.е. нестволового рефлюкса), то именно это и может быть причиной рецидива. Поэтому важно оценивать все источники рефлюкса перед планируемым лечением.

М.Е.: И напоследок, практический совет. Что бы вы порекомендовали включить в обязательный минимум протокола УЗ-исследования вен нижних конечностей, чтобы не пропустить клинически значимый несафенный варикоз и предоставить сосудистому хирургу максимально полную информацию для планирования лечения?

Во-первых, нелишним будет напомнить, что дуплексное сканирование вен мы обязательно проводим в вертикальном положении пациента. Во-вторых, нельзя пренебрегать осмотром перед проведением инструментального исследования. Врачи УЗД зачастую работают в полной темноте, рекомендую включать свет в кабинете и осматривать пациента перед ультразвуковым исследованием. В-третьих, не забывать, что нас интересует не только зона локализации стволов БПВ и МПВ, поэтому обязательно проводить исследование по латеральной поверхности бедра, голени, задней поверхности бедра.

М.Е.: Ольга Юрьевна, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.