Пациенты с венозной и артериальной патологией.

М.Е.: Игорь Николаевич, как Вы считаете какой процент пациентов с ВБНК имеют клинически значимую артериальную патологию ?

А вы знаете, что помимо ВБНК, ОАСНК, ЗПА и пр. существует целая группа заболеваний — заболевания периферических сосудов (ЗПС). Это широкий термин, который относится к любому состоянию, поражающему кровеносные сосуды вне сердца, включая артерии, вены и лимфатические сосуды. Казалось бы, что общего? Но оказывается, очень много. В том числе, факторы риска, патогенез, клинические проявления. Недаром артериальные заболевания в 2 раза чаще встречаются у пациентов с варикозным расширением вен, а ЗПА связаны с варикозным расширением вен (ОР заболеваемости 3,1).

М.Е.: Каждому ли пациенту пришедшему на прием к флебологу необходимо выполнять узи артерий ?

Лучше начать не с УЗИ, а с анализа клинических проявлений. Помните классическую историю болезни? Нужно оценить уже то, кто вошел в кабинет (молодая девушка с айкосом  или прокуренный Беломором машинист среднего возраста), как вошел и тд. И, если появились подозрения на ЗПА, до проведения УЗИ нужно обязательно оценить плече-лодыжечный индекс. Только потом, при патологических цифрах ПЛИ, провести УЗИ артерий н/к.

М.Е.: Облитерирующие заболевания артерий влияют на венозную гемодинамику?

Важно исследовать не только венозную недостаточность, но и артериальные нарушения. Венозная недостаточность может играть определенную роль в улучшении ишемии, вызванной артериальным заболеванием. А если взять наблюдения за наиболее ярким проявлением окклюзионного артериального заболевания — диабетической ангиопатией, то СД усугубляет тяжесть ХВН, обуславливает более высокую степень тяжести ХВН, увеличение частоты трофических изменений, более частое поражение глубоких вен. СД вызывает гиперкоагуляцию и увеличивает риски ВТЭО

М.Е.: Чем амбулаторный флеболог может помочь пациенту с ХАН?

Основой лечения больных с ЗПА является консервативная терапия, которая проводится в амбулаторных условиях. При необходимости она может дополняться интенсивным лечением в стационаре или же хирургическим вмешательством. В ранних (I-IIа-IIб) стадиях, а так же при наличии противопоказаний к операции или отсутствии технических условий для её выполнения у больных с тяжелой ишемией конечности применяется только консервативное лечение. Даже идеально проведенное восстановление проходимости артериального русла не гарантирует больному пожизненное или в достаточной степени длительное купирование клинических проявлений и сохранение конечности. В связи с этим практически всем больным с ЗПА вне зависимости от степени ишемии показано проведение консервативной терапии.Во многих странах лечением ЗПА занимаются флебологи. Очень важно в таких ситуациях знать и применять препараты, которые направлены на лечение и ХВН, и ЗПА. Их не очень много. Самый яркий представитель — сулодексид

М.Е.: Какой метод наиболее предпочтителен для ликвидации варикозных стволов и притоков для пациента с ХАН?

Все зависит от стадии ХВН и ХАН, протяженности рефлюкса. Если у пациента тяжелые степени ХАН (3 и 4 по Покровскому — Фонтейну), естественно, ни о каких венозных вмешательствах речь не идет. Если ХАН 1- 2А, то можно применять те операции, которыми владеет флеболог. Думаю, не нужно говорить, что про классические флебэктомии вообще надо забывать. А при ХАН тем более.

М.Е.: Как отличить венозную трофическую язву от артериальной ?

Сложный вопрос. Если в двух словах, то язвы при ХАН локализуются на дистальных отделах конечностей (дистальные фаланги пальцев, дистальные отделы стопы), то есть в месте наибольшей капиллярной гипоксии. Язвы при ХВН, все мы видели, локализуются в местах наибольшей венозной гипертензии, области лодыжек. Причем, в случае высокой артериальной окклюзии (аорто-подвздошный сегмент) язвы также могут образовываться на латеральных поверхностях голеней, как и при ПТС! По внешнему виду эти язвы очень похожи, т.к отображают сосудистую катастрофу, венозную или артериальную. Помочь в дифференциации может наличие венозного анамнеза, варикозного расширения поверхностных вен и других симптомов ХВН – отеков, гиперпигментации и т.п. Артериальные язвы небольшого размера, с вялыми грануляциями, с участками краевого некроза и вовлечением глубоких тканей конечности.

М.Е.: При смешанной язве ( артериальной и венозной), что первое лечить?

В случае трофической язвы смешанной этиологии, конечно, нужно начинать с патологии, которая угрожает существованию конечности, а часто, и жизни пациента, так называемой ХИУПК (прежнее название хронической критической ишемии) — хронической ишемии, угрожающей потерей конечности. Это аксиома. И для этого много причин — любое промедление может оказаться критическим, аутовенозный материал, как правило, требуется для артериальных реконструкций, минифлебэктомии в ишемических тканях могут привести к развитию или прогрессированию язвенных дефектов и тд

М.Е.: Облитерирующий эндартериит , будет являться противопоказанием к лечению ВрВ?

В моей практике это крайне редкое сочетание. В таких случаях мы должны оценить и наличие эндартериита, и степень ХАН. Если ХАН невысокая (1-2А), думаю, противопоказаний для лечения ВБ не будет. Но любые минифлебэктомии и грубые пункции вен я бы исключил также в связи с риском развития трофических изменений. У таких пациентов хватает регенераторных резервов только для покрытия минимальных потребностей конечностей. Если происходит даже небольшое травматическое воздействие, имеющихся запасов регенерации в условиях ишемии н/к не хватит

М.Е.: Игорь Николаевич, больше спасибо за интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уважаемые коллеги, мы уверены, что ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.