Первичная и вторичная профилактика ВТЭО – насколько мы компетентны в этом вопросе?

С.В.: Евгений Аркадьевич, давайте определимся с терминологией. Что мы понимаем под:

• Первичной профилактикой ВТЭО?
• Вторичной профилактикой ВТЭО?

Тут все просто. Но не совсем. Казалось бы:

• Первичная – предотвращение первого эпизода ВТЭО.
• Вторичная – предотвращение повтора ВТЭО.

Но, к примеру, если мы откроем шкалу Каприни, то увидим строку «Личный анамнез ВТЭО». Если у нас пациент с когда-то перенесенным ТГВ, и мы планируем его оперировать, то, получается, проводя такому пациентку профилактику ВТЭО перед операцией, мы проводим вторичную профилактику ВТЭО? У него же уже был тромбоз! С другой стороны, разум нам подсказывает, что это первичная профилактика у пациента с отягощающим фактором в виде ВТЭО в анамнезе.

Путаница связана с тем, с чем мы соотносим предстоящую профилактику. Профилактика, относящаяся к прошлому тромботическому событию – это вторичная. Профилактика, относящаяся не к тромботическому событию, а к событию жизни пациента (операция, беременность, путешествие) и т.п. – это первичная и прошлые тромботические события мы учитываем как фактор риска, «тромботический анамнез».

При этом лечение тромбоза антикоагулянтами с самого его начала – это, вообще-то, не лечение, а вторичная профилактика. Мы же не лечим антикоагулянтами тромбоз, мы ими останавливаем новое тромбообразование.

С.С.: Есть ли препараты выбора при первичной (для флебологических вмешательств) и вторичной профилактике ВТЭО?

• Все ли НМГ/ПОАК одинаковы в этом плане?

Есть, если говорить о выборе группы антикоагулянтов применительно к разным обстоятельствам (например, госпитальный или негоспитальный пациент). Внутри групп не все однозначно. Внутри НМГ значимые различия не описаны, в группе ПОАК эффективность препаратов примерно равна, а по безопасности, по всей видимости, различия есть. Факт их наличия, степень различий, надежность и убедительность данных весьма дискутабельны, так как нет прямых сравнений ПОАК хотя бы в одном РКИ, не говоря о нескольких. Но вопрос столь важен для специалистов во всем мире, что накопление косвенных данных идет, они растут в качестве, и это позволяет обоснованно видеть определенные различия между препаратами. Подробнее – на вебинаре.

С.В.: Стоит ли перед флебологическими вмешательствами, вместе с оценкой рисков ВТЭО проводить оценку рисков БК (больших кровотечений)?

На этот вопрос нет однозначного ответа, по крайней мере – пока. Следует иметь ввиду, что в большинстве случаев послеоперационная тромбопрофилактика антикоагулянтами весьма непродолжительна, редко больше 7 – 10 дней. Поэтому даже при формально высоком риске геморрагических осложнений, абсолютный риск тяжелого геморрагического осложнения очень мал. Но он есть. Но очень мал. Я считаю, что клиницисту нужно сначала определить потребность в антикаогуляции, определить ее срок, и решить для себя – насколько «навскидку» (по данным анамнеза, опроса об имеющихся заболеваниях и принимаемых препаратов) данный пациент «опасен» развитием геморрагии. Опасен – взять шкалу рисков кровотечений, посмотреть повнимательнее. Соотнести с рисками развития ВТЭО и принять какое-то решение.  И еще помнить о том, что оценка риска ВТЭО и проведение профилактики ВТЭО, по сути, прописаны в отечественных КР, а значит их несоблюдение чревато ответственностью. Оценка риска геморрагий – нет.

С.С.: Как Вы считаете, насколько необходимо перед флебологическими вмешательствами у пациентов с умеренным риском проводить первичную профилактику ВТЭО с использованием АКТ?

Мне это кажется излишним. Обоснованно дать на этот вопрос отрицательный ответ и прописать его в КР мы пока не можем. Большая надежда была на результаты исследования «CAPSIVS: валидация шкалы Каприни при вмешательствах на подкожных венах», которое в 2017 году инициировал Кирилл Викторович Лобастов. Но оно, кажется, приостановилось, так и не завершившись.

С.В.: Пациенты перенесшие ВТЭО очень часто интересуются ограничениями своей повседневной жизни. Можем ли мы оценить влияние на возможный повторный эпизод ВТЭО:

• Регулярных занятий спортом
• Длительных переездов, перелётов.

Нет никаких данных, что какой-то спорт, какой-то вид нагрузок повышают риск повтора ТГВ. Ограничивать нагрузки должен не диагноз, а состояние ноги/ног. В отсутствие ПТС я не вижу оснований для каких-то ограничений. И вы не найдете их ни в каких рекомендациях профессиональных сообществ мира. Касательно перелетов, перенесенный тромбоз — это сильный фактор риска повтора, поэтому просто нужно правильно спланировать защиту пациента от тромбоза при перелете/длительном путешествии. И пусть летает себе, на здоровье. И дать обоснованные рекомендации по вторичной профилактике ВТЭО.

Я бы отнес это к первичной профилактике 🙂 На вебинаре коснемся этого вопроса, но в целом так: пациенту высокого риска можно и нужно дать антикоагулянт перед поездкой. Препарат выбора – НМГ, но, по всей видимости, можно и ПОАК. Больше сложностей в определении категории высокого риска и определении «длительного путешествия», сложностей в ситуациях, когда идет серия не очень долгих перелетов с коротким интервалом, когда после путешествия пациент маломобилен и т.п., но и для этого у нас есть ориентиры.

С.С.: ГАГ (гликозаминогликаны) при ПТФБ – можно отнести к вторичной профилактике ВТЭО?

Целей применения ГАГ(сулодексида) у пациента с ТГВ две:

1. Продленная тромбопрофилактика при невозможности или отсутствии необходимости дальнейшего применения антикоагулянты;
2. Профилактика ПТС.

Сулодексид, конечно, препарат вторичной профилактики. В первичной ему места нет. И это препарат только продленной тромбопрофилактики, то есть только после обязательной базовой тромбопрофилактики антикоагулянтами. Соответственно, он может назначаться только после антикоагулянта, не ранее 3 мес. от тромбоза (это минимально обязательный период антикоагуляции). Кстати, эти показания прописаны для сулодексида не только у нас, Европейское общество кардиологов и Европейское респираторное общество внесли его в свои КР еще в 2020 году. Европейские хирурги (ESVS) в КР 2021 года покружили вокруг результатов РКИ SURVET, поохали, но, почему-то, в рекомендательную часть не включили.

С учетом имеющихся данных по формированию ПТС, самый ответственный период профилактики ПТС – первые 2 года от тромбоза, и тут мы должны  быть максимально внимательны и к применению компрессии, и к средствам фармакопрофилактики ПТС.

С.В.: Как поступать в случае конфликта первичной и вторичной профилактики? Допустим, пациент на профилактических дозах ПОАК по поводу перенесенного ранее ТГВ. Планируется ЭВЛК. Можем оставить и оперировать на ПОАК, или переводим на НМГ, а потом снова на ПОАК?

Нет тут никакого конфликта. ЭВЛО (и РЧО), склеротерапия и даже минифлебэктомия прекрасно проводятся на фоне приема ПОАК и не требует ни отмены, ни, тем более, каких-то антикоагулянтных «мостов». Если анестезия местная. Кстати, замена ПОАК на НМГ вообще смысла не имеет – у препаратов примерно одинаковая фармакодинамика, антидотов нет ни на те, ни на другие. Это препараты равной «управляемости» и рисков. Другое дело – процедуры, операции, ситуации требующие отмены антикоагуляции. Но эти вопросы неплохо регламентированы. Кратковременная отмена продленной тромбопрофилактики ассоциирована с очень низким абсолютным риском развития тромбоза. Поэтому, если нужно – отмена антикоагулянта – вмешательство – возобновление антикоагуляции при первой возможности.

С.С.: Получается, что у пациента с перенесенным тромбофлебитом варикозно-расширенных притоков БПВ, мы рекомендуем ЭВЛК БПВ с МФЭ/склеротерапией в качестве вторичной профилактики ВТЭО, перед которой стоит провести первичную профилактику ВТЭО?

Можно и так сказать, и ошибки в этом, с моей точки зрения, не будет. С философской точки зрения 🙂 Но все же, устранение варикоза имеет целью не только профилактику варикотромбофлебита. Рак и АФС часто осложняются тромбозами. Является ли лечение этих состояний первичной или вторичной профилактикой ВТЭО? Нет, конечно. Цели другие, они шире. Так и с варикозом. Устраняя варикоз, мы преследуем несколько целей, в том числе снижение риска варикотромбофлебита, но это не средство вторичной или первичной тромбопрофилактики.

С.В.,С.С.: Евгений Аркадьевич, больше спасибо за такое интересное интервью. Будем рады Вас видеть в новых проектах. Уверены, ваш интерес к первым лицам будет только расти, а они обещали отвечать честно и без купюр. До встречи.