Прогрессирование варикозной болезни с вовлечением ранее интактной передней добавочной подкожной вены (ПДПВ) часто встречается в практике флеболога. Следует ли устранять неизмененную ПДПВ при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей для профилактики прогрессирования ВРВ? Разбираемся вместе с Илюхиным Евгением Аркадьевичем, Шаламовым Михаилом Егоровичем и Шведовым Андреем Николаевичем.
ПДПВ – источник прогрессирования варикозного расширения вен?
- ПДПВ определялась у 81% здоровых волонтеров[1];
- У каждого пятого пациента оставленная ПДБПВ становится рефлюксной[2],[3],[4];
Исследование SYNCHRONOUS:
- Чтобы за год предотвратить один случай нового рефлюкса по ПДПВ, надо профилактически облитерировать 8 состоятельных вен диаметром ≥ 2 мм;
- С удлинением наблюдения выгода растёт: за 3 года — 5 вен на один предотвращённый рефлюкс.
SYNCHRONOUS[5]: что влияет на успех:
- Диаметр вены влияет на прогноз:
— ПДПВ < 2 мм 1 год рефлюкс = 5 %;
— ПДПВ > 2 мм 1 год рефлюкс = 14%;
- Тактика влияет на прогноз:
— БПВ : БПВ+ПДПВ 1 год рефлюкс = 14% : 1%;
— БПВ : БПВ+ПДПВ 3 года рефлюкс = 29% : 7%.
SYNCHRONOUS5, кого лечить:
- ПДПВ ≥ 2 мм — обсуждаемо;
- ПДПВ < 2 мм —не оправдано.
NB! Частота неудач первичной аблации в добавочных венах — 13,2% против 1,6% для БПВ[6], к тому же исследование SYNCHRONOUS еще не завершено, поэтому рутинная аблация всем подряд не доказана. Но это не значит, что ПДБПВ нужно оставлять.
Практический алгоритм:
- Облитерируем ПДБПВ, если:
— диаметр вены крупный;
— вена близко к сафенофеморальному соустью;
— есть другие крупные восходящие притоки;
— пациент молодой/симптомный;
— высокий риск рецидива по анатомии;
— пациент понимает риски и согласен на расширение вмешательства.
- Можно наблюдать/действовать поэтапно, если:
— ПДБПВ малого диаметра и далеко от соустья;
— высокий риск технической неудачи;
— есть тяжелая сопутствующая патология,
— пациент предпочитает менее инвазивный вариант.
Что мы можем сделать?
- Анатомия помогает выбрать, кому профилактическая аблация нужна в первую очередь (прямое впадение ПДПВ в область СФС ассоциируется с большей вероятностью рецидива);
- Стандартная ЭВЛК с «закрытием» устья ПДПВ:
— когда ПДПВ впадает дистальнее претерминального клапана;
— даже при сочетанном рефлюксе по БПВ и ПДПВ, в таких случаях экспертная группа рассматривает возможность изолированной ЭВЛ БПВ с «выключением» ПДПВ из кровотока[7];
- «Лазерная кроссэктомия»:
— ряд исследований показали тенденцию к уменьшению возникновения рефлюкса по ПДПВ при максимально проксимальной ЭВЛК БПВ[8];
- Профилактическая ЭВЛК состоятельной ПДПВ.
Поверхностные вены, как шунт для бедренно-подколенного шунта[9]:
- Указывают оптимальным кондуитом для бедренно-подколенного шунтирования односегментную БПВ;
- Когда подходящей БПВ нет, в качестве венозных альтернатив прямо называют МПВ, v. cephalica, v. basilica и составные венозные шунты;
- ПДПВ отдельно в стандартном перечне альтернатив не фигурирует[10].
Резюме:
- Оставленная ПДБПВ часто становится рефлюксной (17,5-55%);
- ПДБПВ — частая причина рецидива (19-62%);
- Профилактическая аблация состоятельной ПДПВ снижает рецидивы с 18,5% до 1,2% через 3 года;
- Архитектоника СФС (прямое впадение ППВ в СФС) влияет на решение врача;
- Рекомендации расходятся: SVS/AVF — активнее за одновременное лечение, ESVS — осторожнее;
- Доказательства ограничены наблюдательными данными и отсутствием крупных РКИ;
- До SYNCHRONOUS решение должно быть индивидуальным.
В ходе мероприятия была проведена дискуссия, продемонстрированы клинические примеры. Более подробно изучить исследования, упомянутые выше, а также углубиться в опыт спикеров можно, просмотрев видеозапись мероприятия полностью.
До новых встреч на Актуальной Флебологии!
___________________
[1] Alberto Caggiati, 2024
[2] Proebstle & Mohler, 2015
[3] Rits et al, 2022
[4] Alozai et al., 2022
[5] Fink et al., 2022
[6] Chaar et al., 2011
[7] Ame EM, 2024
[8] Maurins U, 2022
[9] АСС/АНА 2024
[10] Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. 2024.
Копировать ссылку
Telegram
WhatsApp
ВКонтакте
