Посттромботическая болезнь: почему компрессия работает не всегда

Пациенты с посттромботической болезнью – тяжелая когорта пациентов для практикующего флеболога. Консервативная терапия и компрессионный трикотаж, даже при высокой комплаентности пациента, не всегда являются гарантией благоприятного течения ПТБ. Разбираемся в особенностях течения ПТБ вместе с Якушкиным Сергеем Николаевичем.

Острая рана — это слаженный процесс: воспаление — грануляции — созревание (срок: дни-недели).

Хроническая рана (включая трофическую язву) «застряла» в фазе разрушительного воспаления (критерий: нет заживления >4 недель):

• Причина — персистирующее повреждение (давление, ишемия), дисфункция клеток, избыток разрушающих ферментов (ММП) и микробная биопленка.
• Последствие — иммунная система не переключается на восстановление, заживление блокировано.

Трофическая язва — это длительно незаживающий (> 6 недель) дефект кожи, а также глубжележащих мягких тканей на фоне стойкого нарушения кровообращения или иннервации.

NB! До 80% всех трофических язв на ногах — венозные.

Уход за язвой и уход за кожей одинаково важны, поскольку в обоих случаях уход направлен на борьбу с экссудатом, который при неправильном контроле разрушает кожу вокруг, расширяя язву, а при правильном контроле (защита барьерными кремами) ускоряет заживление язвы.

Обработка трофических язв:

Антисептики: разрешенные vs запрещенные.

• Разрешенные:
  — Хлоргексидин 0,05% водный;
  — Мирамистин;
  — Повидон-йод;
  — Физраствор (NaCl 0,9%).

• Запрещенные (цитотоксичные!):
  — Перекись водорода >3%;
  — Спиртовые растворы (йод, зеленка);
  — Марганцовка (KMnO₄);
  — Фурацилин.

Запрещенные материалы:

• Вата: распадается на волокна → инкубатор для инфекции;
• Марлевые тампоны: прилипают к дну раны → травма при снятии;
• Сухие повязки: формируют струп → блокируют миграцию кератиноцитов;

Разрешено использовать:

• Для очистки: стерильные нетканые салфетки;
• Для дренирования: перфорированные силиконовые катетеры.

Правила наложения раневых покрытий:

• не заходить на здоровую кожу:
  — гидрогели/альгинаты при контакте с кожей – мацерация;
  — допустимый зазор: 0.5 см от края язвы.

• Последовательность слоев:

1. основа (снизу вверх): дно язвы (исходная точка);
2. лечебный слой: нанесение геля/мази (увлажнение и защита, создает оптимальную среду для заживления);
3. контактный слой: нейтральная сетка (неприлипающая первичная
   повязка) — предотвращает травматизацию при смене повязки;
4. абсорбирующий слой: салфетка впитывающая (впитывание экссудата);
5. завершающий этап: фиксация повязки (пластырь/бинт).

NB! Ферментные препараты (коллагеназа/трипсин) нежелательно использовать в повязках, так как при контакте с экссудатом они инактивируются протеазами раны и теряют свою активность через 2-3 часа.

Фазы раневого процесса и кратность перевязок:

• Чёрный — некроз — 1-2р/сут;
• Жёлтый — фибрин и биоплёнка — 1 раз в 48ч;
• Красный -грануляции — 1 раз в 3-4 дня;
• Розовый — эпителий — 1 раз в 5-7 дней;
• Зелёный — инфекция — 1-2р/сут.

Алгоритм действий по доминирующему цвету:

1. Чёрный + жёлтый:
   — агрессивное очищение;
   — методы: хирургический/механический дебридмент → повязки с абсорбцией экссудата (альгинаты);

NB! Без удаления некроза/фибрина прогресс невозможен!

2. Красный:
   — защита + стимуляция;
   — методы: неадгезивные раневые покрытия (с гидрогелем/коллагеном) → при вялых грануляциях: повязки с гиалуронатом, Эбермин.

NB! Только на фоне активной компрессии/реваскуляризации!

3. Розовый:
   — максимальная бережность;
   — методы: силиконовые сетки, плёнки, гидроколлоиды; исключить травматизацию!

NB! Продолжать этиотропное лечение (компрессия при ХВН — нередко
пожизненно, хирургическая коррекция венозного оттока). 

4. Зелёный:
   — борьба с биоплёнкой;
   — методы: механическая очистка + антисептики (Повидон-йод, ПГМГ) → повязки с серебром,  медью; системные антибиотики только при целлюлите/ системном воспалений).

NB!антибиотики не проникают в биопленку!

Арсенал современных раневых покрытий: от гидрогелей до коллагеновых матриц:

• Экссудат:
  — сухая рана — гидрогель;
  — умеренный экссудат — гидроколлоид/коллаген;
  — обильный экссудат — альгинат /суперабсорбент/пена.

• Инфекция:
  — да — повязка с Ag/Cu/ I₂;
  — Ag — для стафилококка;
  — Cu — для синегнойной палочки;
  — I₂ — для полимикробной среды;
  — нет — нейтральная сетка/пена.

Мазь Эбермин является местным регенерирующим средством, которое содержит активные компоненты:

• Рекомбинантный эпидермальный фактор роста (ЭФР) стимулирует пролиферацию и миграцию клеток, ускоряя образование грануляционной ткани и эпителизацию раны[1]^,[2];
• Сульфадиазин серебра обладает широким антимикробным спектром активности (разрушает мембрану и ДНК бактерий), предотвращая развитие инфекций, не индуцируя резистентность[3];
• Итог: пролиферация + контроль инфекции = более быстрое закрытие раны, чем при монотерапии;
• При использовании Эбермина язвы в основной группе «закрывались» вдвое быстрее по площади на первый месяц лечения;

Что это значит для практики:

1. Препарат сокращает сроки эпителизации;
2. При применении препарата не зафиксировано ни одного случая увеличения язвы;
3. Наибольший эффект наблюдается при исходно крупных язвах (>5 см²);
4. Нежелательных явлений не выявлено.

В рамках мероприятия Сергей Николаевич продемонстрировал клинические случаи успешного лечения трофических язв при посттромботической болезни. Оставайтесь с проектом «Актуальная флебология»!
_____________________

[1] Wei, 2020

[2] Hu, 2025

[3] Tottoli, 2020